以习近平新时代中国特色社会主义思想和党的十九大、十九届二中、三中、四中全会精神及《中共中央国务院关于深化医疗保障制度改革的意见》为指导，坚持全覆盖、保基本、可持续，织密织牢全民医疗保障网，满足人民群众医疗保障的迫切愿望和要求，使人民群众有更多的获得感、幸福感、安全感。

一、总体思路

建立和完善医疗保障基金监管长效机制，完善稳定公平的待遇保障机制及可持续的医疗保障筹资和运行机制，坚持尽力而为、量力而行，坚持促进公平、逐步缩小待遇差距。不断提升医疗保障服务能力和服务水平、降低医疗成本，减轻参保群众的就医负担。

二、主要目标

到2025年，我市的医疗保障制度更加成熟稳定，基本完成待遇保障、筹资运行、医保支付、基金监管等重要机制和医药服务供给、医保管理服务等关键领域的改革任务。

三、重点工作任务

(一)完善公平适度的待遇保障机制

1.完善基本医疗保险制度，增强医疗救助托底保障功能。完善我市覆盖全民、城乡统筹的多层次医疗保障政策体系，职工和城乡居民分类保障，待遇与缴费挂钩，基金分别建账、分账核算。积据国家，自治区安持部器，推进职工基本医疗保险个人账户改革和门诊统筹工作。

2.完善医疗救助制度，合理提高医疗保障水平。切实提高城乡医疗救助对象医疗保障受益水平，实现参保缴费有资助、待遇支付有倾斜、基本保障有边界、管理服务更高效、就医结算更便捷。建立防范和化解因病致贫、因病返贫长效机制。

3.促进多层次医疗保障体系发展。强化基本医疗保险、大病SS保险与医疗救助三重保障功能，适时引入商业医疗补充保险，促进各类医疗保障互补衔接，提高重特大疾病和多元医疗需求保障水平。完善和规范居民大病保险、职工大额医疗费用补助、公务员医疗补助制度。

4.实行医疗保障待遇清单单制度。根据《国家医疗保障待遇清单》坪步健全完普医疗保陂支付政策，促进医疗保障制度法定化、决策科学化、管理规范化。

5.做好长护险国家试点工作，拓展长期护理保险保障范围，持政策可连续性、基金可支撑，制度可持续。

6.强化基金共济能力，根据医保基金结余情况适时调整生育待遇。

(二)全面落实基金筹资相关政策，加强基金预算管理和风险预警

1.合理筹资、稳健运行。建立与我市经济发展水平相适应、与各方承受能力相匹配、与基本健康需求相协调的筹资机制，切实加强基金运行管理。完善筹资分担和调整机制。根据国家和自治区安排部署，积极探索应对老龄化社会医保缴费政策，探索完善与之相适应的城镇职工、城乡居民基本医疗保险筹资机制，探索建立正常的基本医疗保险费率调整机制，保证基本医疗保险制度的稳健运行。加强医疗救助基金管理，提高教助资金使用效率，促进医疗救助统筹层次与基本医疗保险统筹层次相协调。

2.科学编制医疗保障基金收支预算，加强预算执行监督，建立医保基金预算编制精算机制，运用经济、社会、 数学模型等综合分析医疗保险运行情况，加强基金收支中长期精算预测分析，健全基金运行风险评估、预警机制。

(三)建立管用高效的医保支付机制

1.创新医保协议管理。完善基本医疗保险协议管理，规范医药机构服务行为，完善退出机制，提高管理效率;简化优化医药机构定点申请、专业评估、协商谈判程序。探索医药机构网络申报，诚信管理信息前置;利用大数据平台辅助加强协议管理。制定定点医药机构履行协议考核办法，完普定点医药机构退出机制，成优胜劣汰的动态管理。

2.持续推进医保支付方式改革。完善医保基金总额预算办法，健全与医疗机构之间协商谈判机制，建立与医疗质量、协议履行绩效考核结果相挂钩。全面推行按病种付费为主，按人头、按床日、总额预付等多种付费方式相结合的复合型付费方式，稳步推进按疾病诊断相关分组(DRG)付费国家试点工作。完善医保基金支付方式和结算管理机制，探索按区域、医联体总额付费，强监督考核，结余留用、合理超支分担，发挥医保支付的激励约束作用。

3.强化医保目录管理。落实国家、自治区药品目录，探索建立我市医用耗材目录管理。做好国家谈判药品落地和管理工作。制定门诊特药报销政策，做好国家谈判药品的落实工作，实现两定机构购药的“双通道”名案管理模式。

(四)健全严密有有力的基金监管机制

1.推进智能监控，提升监管实效。提升智能监控质量和效率。完善监控规则、细化监控指标和能监控知识库，开展按疾断相关分组(DRG)，付费和大数据的病种分值付费的基础上，运用智能监控系统，加强对临床行为的过程监控，丰富大数据分析比较维度，提升监控效果:推广视频监控等新技术应用，开展药品进销存管理，完善医保基金风控体系统。

2.完善监管体系，提高行政监管能力。推动监督检查体系队伍建设。规范医疗保障监督检查程序，积极引入第三方力量参与基金监管工作。构建部门联动监管机制，加强与相关部门协作，进一步建立健全联合行动工作机制:统筹推进基金监管重大行动开展、重大案件查处等工作，实现基金监管全链条无缝衔接。

3.加强医保基金的监管能力建设。进一步健全基金监管体制机制，切实维护基金安全、提高基金使用效率。加强医疗保障公共服务机构内控机构建设，落实协议管理、费用监控、稽在审核责任。

4.推进诚信体系建设，促进行业自律。建立完善医保诚信体系，实现对定点机构、医保医师、参保人员的诚信管理，建立医保“黑名单”制度，积极鼓励并促进医药机构开展行业规范和自律建设，促进行业自我规范和自我约束。

(五)协同推进医药服务供给侧改革

1.深化药品、医用耗材集中带量采购制度改革。落实国家、自治区药品集中采购和使用试点扩围工作要求，进一步降低个人医疗负担。

2.增强医药服务可及性。加强区域医疗服务能力评估，合理规划各类医疗资源布局，促进资源共享利用。开展“互联网+医疗”等新服务模式发展。促进医疗服务能力提升，推行处方点评制度，促进合理用药。分类完善科学合理的考核评价体系，将考核结果与医保基金支付挂钩。细化医保医师管理要求。

(六)不断提升医保保障经办服务能力

1.持续推进参保覆盖工作，继续全面实施全民参保计划，提升参保信息质量，做好参保扩面动员，十四五末实覆盖率达到97%以上。

2.推进医疗保障公共服务标准化规范化，实现医疗保障一站式服务、一窗口办理、一单制结算。全面落实深化“放管服”改革要求和《医疗保障经办政务服务事项清单》，完善经办管理服务流程，积极推进网上办理。

3.加快落实异地就医结算制度。积极推进普通门诊和门诊慢性病种异地就医直接结算服务。扩大异地就医联网覆盖面，继续扩大市内联网结算定点医疗机构数量，提高联网结算比例。银索引进现金报销单据OCR识别系统，提高工作效率。

4.提升经办管理服务能力。大力推进的医疗保障经办管理体系建设，实施医保人才培养工程，打造与新时代医疗保障公共服务要求相适应的专业队伍，逐步健全市级以下经办机构管理体

5.加快推进标准化和信息化建设。组建编码标准维护团队，做好信息业务编码标准的应用工作，建立动态维护机制。全力推进医保信息化平台应用系统部署实施。做好医保电子凭证的推广应用工作。推进"智慧(电子)医保”向纵深化发展。

6.持续推进医保经办数字化转型，进一步提升医保业务档案电子化管理和使用水平，积极实现医保档案电子影像化。

7.完善内控机制。加强经办机构内控制度建设，建立健全风险防控机制，坚决堵塞风险漏洞。

8.严格按照政务服务事项标准，进一.步优化办事流程，简化办事材料，积极落实政务服务“好差评”制度，规范服务方式，提升服务效能，提升业务经办服务体验度。

水磨沟区医疗保障局

2021年6月11日