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南湖纸业西片区棚户区改造项目二期3#住宅楼电梯井“6·7”高处坠落事故调查报告
发表时间:2022-04-15 13:42:31 点击次数:



2021年6月7日08:10许(北京时间),在水磨沟区南湖纸业西片区棚户区改造项目二期3#住宅楼1单元东侧电梯井内,发生一起高处坠落,造成1人死亡。

按照《中华人民共和国安全生产法》(主席令第13号)和《生产安全事故报告和调查处理条例》(国务院令第493号)有关规定,水磨沟区人民政府授权区应急管理局牵头成立了以区应急管理局、公安分局、总工会、建设局、人社局、市场监督管理局等部门和苇湖梁片区管委会相关人员组成的“6·7”事故调查组,并邀请了区纪委监委第三纪检监察组人员以及律师、专家,对该起事故展开了调查。

事故调查组调取了乌鲁木齐和信顺庆建筑劳务有限公司等单位的资质证书、图像资料、劳动合同、培训档案等书证物证,对事故当事人及事故相关人员进行了调查询问,并多次召开了“6·7”高处坠落事故调查组专题会议进行了研究。在综合当事人笔录、证人证言、图像资料、书证、技术分析报告等证据的基础上,结合专家和律师意见,事故调查组查明了事故经过,分析了事故原因,认定了事故性质。现将有关情况报告如下:

一、事故概况

(一)工程概况。

2019年X月X日,乌鲁木齐和信顺庆建筑劳务有限公司从陕西建工第八建设集团有限公司承揽了南湖纸业西片区棚户区改造项目二期1#综合楼、3#住宅楼楼内墙体石膏砂浆抹灰;顶棚石膏打底刮白工程,双方签订了《建筑工程专业分包合同》和《专业分包工程安全管理协议》。

(二)相关单位及人员基本情况。

1、乌鲁木齐和信顺庆建筑劳务有限公司:南湖纸业西片区棚户区改造项目二期1#综合楼、3#住宅楼内墙石膏砂浆抹灰;顶棚石膏打底刮白项目承包方。成立于2002年X月X日,法定代表人:周某,类型:有限责任公司(自然人投资或控股),统一信用代码:9165XXXXXXXX,注册地址:新疆乌鲁木齐市新市区XXXX。经营范围:建筑施工安装(依法须经批准的项目,经相关部门批准后方可开展经营活动)。乌鲁木齐和信顺庆建筑劳务有限公司授权委托宋某某为南湖纸业西片区棚户区改造项目二期1#综合楼、3#住宅楼内墙石膏砂浆抹灰、顶棚石膏打底刮白分包工程的现场负责人。

2、新疆南湖房地产开发有限公司:南湖纸业西片区棚户区改造项目二期1#综合楼、2#住宅楼、3#住宅楼、4#住宅楼及地下车库建设单位以及电梯工程发包单位,公司成立于1993年X月X日,统一社会信用代码:9165XXXXXXXX,法定代表人:冶某某,企业类型:有限责任公司(自然人投资或控股),营业场所:新疆乌鲁木齐市水磨沟区XXXX,经营范围:房地产开发、经营。新疆南湖房地产开发有限公司授权委托史某某为南湖纸业西片区棚户区改造项目二期项目的现场负责人。

3、陕西建工第八建设集团有限公司:南湖纸业西片区棚户区改造项目二期1#综合楼、2#住宅楼、3#住宅楼、4#住宅楼及地下车库施工单位。成立于1986年X月X日,统一社会信用代码:9161XXXXXXXX,法定代表人:章某,类型:有限责任公司(非自然人投资或控股的法人独资),注册地址:陕西省西安市碑林区XXXX,经营范围:土木工程(工业与民用建筑、园林绿化、古建筑、路桥建筑等)承包施工,承包装饰、装潢工程等。陕西建工第八建设集团有限公司具有建筑工程施工总承包特级资质,并均在有效期内。2021年X月X日,在自治区住建厅进行区外进疆建筑企业信息报送备案,进疆负责人:张某,技术负责人:陈某某。项目经理张某具有项目经理资格证和安全管理B证;安全员范某某,具有安全员C证。

4、新疆高新工程项目管理有限责任公司:南湖纸业西片区棚户区改造项目二期1#综合楼、2#住宅楼、3#住宅楼、4#住宅楼及地下车库监理方,成立于1995年X月X日,法定代表人:孙某某,类型:有限责任公司(自然人投资或控股),统一社会信用代码:9165XXXXXXXX,注册地址:新疆乌鲁木齐市高新技术开发区(新市区)XXXX。经营范围:工程项目策划,工程造价咨询服务,工程招标代理,工程监理,工程项目管理。该项目总监王某,具有注册监理工程师资格证,安全监理员白某、李某、胡某某、曹某某、司某某,其中:白某具有监理员资格证,其他人员未提供。

5、恒达富士电梯有限公司:南湖纸业西片区棚户区改造项目二期1#综合楼、2#住宅楼、3#住宅楼、4#住宅楼电(扶)梯销售及安装承包方,成立于1998年X月X日,法定代表人:钱某某,类型:有限责任公司(台港澳与境内合资),统一社会信用代码:9133XXXXXXXX,注册地址:湖州市南浔经济技术开发区XXXX,经营范围:电梯、自动扶梯、自动人行道、起重机的设计、制造、销售、安装、维修、保养、改造、服务;电梯配件的制造、加工、销售等。恒达富士电梯有限公司委托马某某为南湖纸业西片区棚户区改造项目二期电梯采购安装项目的现场负责人。

(三)事故现场勘验情况。

事故调查组对事故现场进行了勘察勘验,并委托乌鲁木齐千秋业安全技术有限公司进行技术调查分析。事发现场无监控设施,电梯尚未安装完成,处于运行使用状态。区应急管理局、苇湖梁片区管委会针对事故现场存在的不安全状况采取了临时警戒措施。

经勘验,事故发生的3#住宅楼1楼电梯双扇铁质层站门处于关闭状态,事发时电梯轿厢正从6楼向11楼运行,1楼电梯门打开瞬间轿厢突然停留于7-8楼之间。面向电梯层站门左侧墙上张贴有使用电梯请拨打侯某电话的A4规格白纸打印字样。死者宋某某从1楼坠落至负3层(高度约14.75米),负三层电梯井道底部中间有一根高40厘米,直径20厘米的铁管,该铁管为电梯支撑台,支撑台东侧头朝南、脚朝西北侧卧有一具男性尸体,尸体衣着完好,尸体脚部有一个白色安全帽和一只布鞋。现场未发现其他明显异常。

(四)现场安全管理情况

2020年X月X日,恒达富士电梯有限公司对新疆南湖房地产开发有限公司发包的南湖纸业西片区棚户区改造项目二期2#、3#、4#楼19台电梯进行安装。2021年X月X日,恒达富士电梯有限公司向新疆南湖房地产开发有限公司发送了《告知函》,告知电梯安装已基本完成,现已撤场。2021年X月X日早8:10许,乌鲁木齐和信顺庆建筑劳务有限公司负责人宋某某进入电梯既没有和电梯操作工侯某打电话,也没有查看轿厢停留位置,强行违章进入电梯,无人进行制止。经查,企业未制定本单位安全生产规章制度、操作规程,未排查施工生产现场存在的安全隐患。

二、事故发生时间、地点、经过及救援情况

(一)事故发生的时间和地点。

1.时间:2021年6月7日8:10许(北京时间)。

2.地点:水磨沟区南湖纸业西片区棚户区改造项目二期3#住宅楼1单元东侧电梯井内。

(二)事故发生的经过及救援情况。

2021年6月7日早8:10许,乌鲁木齐和信顺庆建筑劳务有限公司抹灰粉刷分包项目负责人宋某某前往南湖纸业西片区棚户区改造项目二期3#号楼1单元准备回收楼上临时电缆线,工人马某某与其同行,宋某某到达3#号楼1单元东侧电梯门口时,马某某离宋某某约3-4米,看见宋某某扒开电梯层站门,致使宋某某从1层坠落至负3层电梯井道底坑内,马某某立即大声呼救并联系120急救中心。

120人员8:32分赶到现场后,确认宋某某已经死亡。在初步了解事故情况后,水磨沟区应急管理局及时向市应急管理局、区政府主管领导、区政府相关部门进行了事故情况报告,并责令事故相关单位处理死者善后事宜,配合有关部门开展事故调查。

三、事故造成的人员伤亡和直接经济损失

(一)事故现场人员伤亡情况。

事故造成一人死亡。

死者宋某某,性别:男,1972年X月X日出生,49岁,乌鲁木齐和信顺庆建筑劳务有限公司现场负责人,身份证号:5111XXXXXXXX,家庭住址:四川省仁寿县XXXX。

(二)直接经济损失。

南湖纸业西片区棚户区改造项目二期3#住宅楼电梯井高处坠落事故直接经济损失约为XX万元,包括一次性赔偿金、丧葬费、精神抚慰金、交通费、食宿费等。

四、事故发生原因和事故性质

(一)事故发生的原因。

1.直接原因。

宋某某未与电梯操作人侯某联系,自行违规强行打开尚未验收的电梯层站门坠落入电梯井内,是事故发生的直接原因。

2.间接原因。

乌鲁木齐和信顺庆建筑劳务有限公司未设置安全生产管理机构,未配备专职安全生产管理人员,对现场安全管理缺失,负责人宋某某带头违章蛮干,无人制止;企业未制定本单位安全生产规章制度、操作规程和生产安全事故应急预案,未检查本单位的安全生产状况,排查生产安全事故隐患。

(二)事故性质。

经事故调查组全面调查分析,一致认定南湖纸业西片区棚户区改造项目二期3#号住宅楼“6·7”事故是一起一般生产安全责任事故。

五、事故责任的认定以及对事故单位的处理意见

(一)事故责任单位。

乌鲁木齐和信顺庆建筑劳务有限公司:对现场负责人宋某某安全管理不到位,未及时排查施工现场存在安全风险和事故隐患,对施工现场的安全防范措施未及时进行监督检查和督促整改。以上行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第三十八条第一款、第四十一条的规定,依据《中华人民共和国安全生产法》第一百零九条第(一)项的规定建议水磨沟区应急管理局对乌鲁木齐和信顺庆建筑劳务有限公司处以人民币XX万元(大写:XX万元)的行政处罚。

(二)事故责任人。

宋某某:作为企业现场负责人,违反安全生产法律法规,在未查明轿厢位置的情况下自行强行违规打开3#楼电梯层站门坠落入电梯井内,是导致事故发生的直接原因,因本人在事故中死亡,免于追究责任。

六、事故防范和整改措施。

(一)切实强化企业安全生产主体责任落实。乌鲁木齐和信顺庆建筑劳务有限公司要深刻吸取南湖纸业西片区棚户区改造项目二期3#楼“6·7”高处坠落事故教训,严格落实企业安全生产主体责任,建立健全安全管理机构、安全责任以及隐患排查体系,坚决贯彻施工现场的安全生产法律法规以及技术标准,加强员工安全教育培训和现场管理,认真落实建筑施工安全措施,坚决防止各类事故发生。

(二)各监管单位切实加强安全生产监管责任的落实。区建设局协同市建设局加大市管项目(建筑工地)安全检查力度,落实安全监管责任,严厉查处各类违法违规行为,督促企业认真开展隐患排查治理,确保全区建筑施工企业的生产安全。各片区管委会、区建设局要举一反三,落实属地监管责任,确保各项安全措施落实到位。

(三)按照事故处理“四不放过”的原则,各单位认真落实企业在安全生产中的主体责任,深刻吸取事故教训,认真查找事故现在存在的安全隐患和安全风险,发现企业安全管理存在漏洞和薄弱环节,建立隐患排查制度,落实安全生产责任制,严格生产现场安全管理,严禁施工人员违章作业。


(四)鉴于陕西建工第八建设集团有限公司对分包单位乌鲁木齐和信顺庆建筑劳务有限公司具有管理责任、新疆南湖房地产开发有限公司对电梯具有管理责任、新疆高新工程管理有限责任公司对事故的发生具有安全监督责任,本着严谨负责的态度和精神,事故调查组责成水磨沟区应急管理局对事故相关单位进行延伸调查,对施工现场存在的违法违规行为依法做出行政处罚。






南湖纸业西片区棚户区改造项目二期3#住宅楼电梯井“6·7”高处坠落事故调查组