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新疆德鑫恒瑞劳务有限公司“10·15” 高处坠落事故调查报告
发表时间:2022-04-15 10:33:24 点击次数:


2021年10月15日中午12点30分许,新疆德鑫恒瑞劳务有限公司工人在六道湾街道北山坡社区成功街227号门前高压电杆(10KV前东二线8号杆)安装移动网线过程中发生高处坠落,造成一人受伤,伤者被120送至新疆医科大学第二附属医院急救,于2021年10月31日下午因感染性休克死亡。

依据《中华人民共和国安全生产法》(主席令第88号)和《生产安全事故报告和调查处理条例》(国务院令第493号)有关规定,经水磨沟区人民政府批准由区应急管理局牵头,成立了以区应急管理局、区公安分局、区总工会、区建设局、区人社局、区发展和改革委员会(工业和信息化局)等部门和六道湾街道办事处组成的“10·15”事故调查组,并邀请了区纪委监委第三纪检监察组人员以及律师、专家,对该起事故展开了调查。

事故调查组调取了新疆德鑫恒瑞劳务有限公司等单位的资质证书、图像资料、劳动合同、培训档案等书证物证,对事故当事人及事故相关人员进行了调查询问,并多次召开了“10·15”高处坠落事故调查组专题会议进行了研究。在综合当事人笔录、证人证言、图像资料、书证、技术分析报告等证据的基础上,结合专家和律师意见,事故调查组查明了事故经过,分析了事故原因,认定了事故性质。现将有关情况报告如下:

一、事故概况

(一)工程概况

2021年X月,中国移动通信集团新疆有限公司乌鲁木齐市分公司将2021-2022年家集客线路施工、设备安装及综合布线施工服务项目发包给了怡利科技发展有限公司,双方于2021年X月X日签订了《2021-2022年家集客线路施工、设备安装及综合布线施工服务框架协议》。

2021年X月X日,怡利科技发展有限公司又将《2021-2022年家集客线路施工、设备安装及综合布线施工服务框架协议》水磨沟区成功街部分施工业务分包给新疆德新恒瑞劳务有限公司,双方签订了《供应商年度合作框架协议》。

2021年X月X日中国移动通信集团新疆有限公司乌鲁木齐市分公司将2021-2022年家集客线路施工、设备安装及综合布线施工服务项目监理工作委托宁夏信友监理咨询管理股份有限公司,双方签订了《中国移动2020年至2021年通信工程专业监理服务集中采购(新疆)项目框架协议》。

(二)相关单位及人员基本情况

1.新疆德鑫恒瑞劳务有限公司:2021-2022年家集客线路施工、设备安装及综合布线施工服务项目施工方。成立于2014年X月X日,法定代表人:关某某,于2021年X月去世,公司实际工作负责人为李某某,法人相关手续还在变更中,类型:有限责任公司(自然人投资或控股),统一信用代码:9165XXXXXXXX,注册地址:新疆乌鲁木齐市天山区XXXXXX。经营范围:建筑劳务分包;电信作业劳务外包,电信业务代理,物业服务,保洁服务,酒店管理;计算机网络工程设计、施工;通信用户管线建设;计算机软件开发、应用、维护及信息技术服务;计算机系统集成服务;楼宇自动化职能设备安装;销售;通信设备,办公设备,建材;装饰装潢工程施工、水电暖安装及维修、机电设备安装、钢结构工程施工、园林绿化工程施工、外墙保温工程施工、防水工程施工、土石方挖掘、计算机网络综合布线;食品经营(依法须经批准的项目,经相关部门批准后方可开展经营活动),新疆德鑫恒瑞劳务有限公司授权委托王某某为现场负责人,王某某未取得安全管理相关资质。

2.怡利科技发展有限公司:2021-2022年家集客线路施工、设备安装及综合布线施工服务项目总承包方,公司成立于1993年X月X日,统一社会信用代码:9165XXXXXXXX,法定代表人:冯某某,企业类型:有限责任公司(非自然人投资或控股的法人独资),营业场所:新疆乌鲁木齐市高新技术开发区(新市区)XXXX,经营范围:网吧连锁经营,通信工程勘查设计与施工,电子鑫产品的研制,开发和销售,新技术转让、推广和应用,通信技术咨询计算机网络工程设计和施工,计算机生产销售;智能楼综合布线;计算机软件开发及销售,互联网信息服务,通信网络设备维护服务,五金加工,广告业务,仓储及物流配送业务;货物或技术进出口(国家禁止或涉及行政审批的货物和技术进出口除外);房屋及场地租赁。通信系统集成服务,电子技术推广服务,节能技术推广服务,质检技术服务,合同能源管理,数字内容服务,工程管理服务,工程和技术研究和实验发现,规划设计管理,测绘服务,商务代理代办服务,电力供应、电力工程环保技术推广服务,油田技术推广服务,制冷、空调设备制造、维修、安装、批发零售;电气设备修理及安装;管道和设备安装;变压器、整流器和电感器维修、销售;机械设备,五金家电,电子产品,通讯器材(二手手机销售除外)。建筑工钢筋产品销售;建筑用金属配件销售;门窗销售;高品质特种钢材铁材料销售;金属结构销售;环境保护监测(依法须经批准的项目,经相关部门批准后方可开展经营活动)怡利科技发展有限公司授权委托安某为现场负责人,王某某为现场安全员,王某某具有专职安全员C类证书。

3.中国移动通信集团新疆有限公司乌鲁木齐市分公司:2021-2022年家集客线路施工、设备安装及综合布线施工服务项目发包方。成立于2004年X月X日,统一社会信用代码:9165XXXXXXXX,法定代表人:潘某某,类型:有限责任公司分公司(外商投资企业法人独资),注册地址:新疆乌鲁木齐市水磨沟区XXXX,经营范围:经营基础电信业务,经营增值电信业务。从事移动通信、IP电话和因特网等网络的设计、投资和建设;移动通信、IP电话和因特网等设施安装、工程施工和维修等业务。项目负责人刘某,其职务中国移动通信集团新疆有限公司乌鲁木齐市分公司水磨沟区经理,耿某某为工程管理员。

4.宁夏信友监理咨询管理股份有限公司:2021-2022年家集客线路施工、设备安装及综合布线施工服务项目监理方。成立于2004年X月X日,统一社会信用代码:9164XXXXXXXX,法定代表人:常某,类型:股份有限公司(非上市、自然人投资或控股),注册地址:银川市金凤区XXXX,经营范围:一般项目:工程监理及咨询服务(凭许可证经营)。闫某为项目监理工程师,罗某某为项目专职监理员,罗某某持有专职监理员B证并在有效期限内。

(三)事发现场勘查情况

1、事故发生在水磨沟区六道湾街道成功街北山坡社区自建房涛涛侠干果水果店和顶号内衣百货店交接处门前,乌市照明专变(水053号和10KV东二线)8号杆处。

2、涛涛侠干果水果店门前2米远为道路沥青路面,地面有明显血迹,有一顶散落的红色安全帽,安全帽帽身和边缘有明显裂口,内衬脱落。

3、事发处电线杆下方路沿石处地面有两块长约50cm,宽约10cm的木板和一块王老吉包装箱纸板。53号变压器侧电线杆上斜靠有二部铝合金便携式竹节升缩梯。

(四)现场安全管理情况

2021年10月15日中午12点30分许,事发时新疆德新恒瑞劳务有限公司负责人王某某不在施工现场,班组长陈某某带领陈某某、汪某某、陈某某在施工现场进行线缆铺设工作。汪某某在攀爬过程中未佩戴安全带,违章进入高处攀爬作业无人制止。汪某某的当日工作由陈某某安排,汪某某与新疆德新恒瑞劳务有限公司签订有劳动合同书,但未提供纸质版劳务合同。陈某某是事发当天王某某临时安排的管理人员,没有安全员证。新疆德鑫恒瑞劳务有限公司王某某作为施工现场组织管理人员未到现场进行施工管理,也未提前通知监理单位监理员罗某某到现场开展监理工作。新疆德鑫恒瑞劳务有限公司未制定本单位安全生产规章制度、操作规程,未排查施工现场存在的安全隐患。

二、事故发生时间、地点、经过及救援情况

(一)事故发生的时间和地点

1.时间:2021年10月15日12:30许(北京时间)。

2.地点:六道湾街道北山坡社区成功街227号门前。

(二)事故发生的经过及救援情况

2021年10月15日上午,新疆德鑫恒瑞劳务有限公司施工现场负责人王某某给陈某某安排要求其组织施工队伍陈某某、汪某某、陈某某在六道湾街道北山坡社区成功街227号门前进行移动光缆的嫁接敷设工作。12:30许,汪某某在使用铝合金便携式竹节升缩梯攀登电杆(10KV前东二线8号杆)敷设光缆过程中,突然失手从铝合金便携式竹节升缩梯上坠落至地面造成重伤,陈某某立即联系120急救中心。

2021年10月31日经新疆医科大学第二附属医院确认汪某某感染性休克死亡,水磨沟区应急管理局及时向市应急管理局、区政府主管领导、区政府相关部门进行了事故情况报告,并责令事故相关单位处理死者善后事宜,配合有关部门开展事故调查。

三、事故造成的人员伤亡和直接经济损失

(一)事故现场人员伤亡情况

汪某某,性别:男,1974年X月X日出生,49岁,身份证号:6203XXXXXXXX,家庭住址:甘肃省永昌县新城子镇XXXX。新疆德鑫恒瑞劳务有限公司工人,在本次事故中于2021年10月31日经确认汪某某感染性休克死亡。

(二)直接经济损失

新疆德鑫恒瑞劳务有限公司高处坠落事故直接经济损失约为XX万元,包括医疗救治费、一次性赔偿金、丧葬费、精神抚慰金、交通费、食宿费等。

四、事故发生原因和事故性质

(一)事故发生的直接原因

汪某某使用铝合金便携式竹节升缩梯攀登电杆敷设光缆过程中,未正确佩戴使用安全带等劳动防护用品,攀登过程身体未保持和梯子三点接触,发生高处坠落,是事故发生的直接原因。

(二)事故发生的间接原因

新疆德鑫恒瑞劳务有限公司未设置安全生产管理机构,未配备专职安全生产管理人员,未对从业人员进行安全生产教育和培训。未建立安全风险分级管控制度和按照安全风险分级采取相应的管控措施。实际负责人李某某未建立健全并落实本单位全员安全生产责任制,组织制定并实施本单位安全生产规章制度,未检查本单位的安全生产状况,排查生产安全事故隐患。现场负责人王某某,不具备与本单位所从事的生产经营活动相应的安全生产知识和管理能力,未对作业现场的安全生产情况进行巡视检查,未及时发现和消除工人违章作业而产生的事故隐患。

(二)事故性质

经事故调查组全面调查分析,一致认定新疆德鑫恒瑞劳务有限公司高处坠落事故是一起一般生产安全责任事故。

五、事故责任的认定以及对事故单位的处理意见

(一)事故责任单位

新疆德鑫恒瑞劳务有限公司未设置安全生产管理机构,未配备专职安全生产管理人员,未对从业人员进行安全生产教育和培训。未建立安全风险分级管控制度,未按照安全风险分级采取相应的管控措施,违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十四条、第二十七条、第二十八条、第四十一条的规定对事故负有责任,建议水磨沟区应急管理局依据《中华人民共和国安全生产法》第一百一十四条第(一)项及《新疆维吾尔自治区应急管理系统行政处罚自由裁量基准》的规定,给予新疆德鑫恒瑞劳务有限公司处以人民币XX万元(大写:XX万元)的行政处罚。

(二)事故责任人

1、免于追究责任人员

汪某某使用铝合金便携式竹节升缩梯攀登电杆敷设光缆过程中,未正确佩戴安全带等劳动防护用品,攀登过程身体未保持和梯子三点接触,发生高处坠落,是导致事故发生的直接原因,因本人在事故中死亡,免于追究责任。

2、建议依法追究行政责任人员

新疆德鑫恒瑞劳务有限公司实际负责人李某某未建立健全并落实本单位全员安全生产责任制,组织制定并实施本单位安全生产规章制度,未检查本单位的安全生产状况,未排查生产安全事故隐患。以上事实违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十一条第(一)项、第(二)项、第(五)项的相关规定对事故负有领导责任,依据《中华人民共和国安全生产法》第九十五条第(一)项规定,建议水磨沟区应急管理部门对其处上一年年收入百分之四十的罚款。

3、建议企业内部处理人员。

新疆德新恒瑞劳务有限公司其他责任人:依据企业安全生产责任制和奖惩规定,对与事故的相关人员王某亮、陈某智履职情况进行核查,按照企业安全管理规定做出处理,并将处理结果报水磨沟区应急管理局备案。

六、事故防范和整改措施。

(一)新疆德鑫恒瑞劳务有限公司要以本起事故为教训,严格按照国家相关安全生产法律、法规的要求,落实企业安全生产主体责任,完善企业各项安全管理制度,认真开展安全隐患治理、安全教育培训和安全技术交底工作;项目负责人应认真督促、检查本单位的安全生产工作,及时消除生产安全事故隐患。

中国移动通信集团新疆有限公司乌鲁木齐市分公司要以本起事故为教训,全面落实建设单位安全生产首要责任,建立健全全员安全生产责任制度,制定完善本单位工程建设、设备安装、维修及相关方安全管理制度,对所管项目要定期开展安全检查,及时消除生产安全事故隐患。

(二)六道湾街道办事处应认真履行属地管理责任,严格依法规范辖区内企业施工秩序,对本辖区内工程施工项目开展安全生产检查和隐患排查治理。其他相关行业部门应履行施工监管责任,对区域企业开展安全生产大检查和隐患排查治理,全面排查,摸清施工现场管理情况,督促施工企业及时整改施工过程中存在的突出问题,确保及时消除隐患。

(三)按照事故处理“四不放过”的原则,各单位认真落实企业在安全生产中的主体责任,深刻吸取事故教训,认真查找事故存在的安全隐患和安全风险,发现企业安全管理存在漏洞和薄弱环节,建立隐患排查制度,落实安全生产责任制,严格生产现场安全管理,严禁施工人员违章作业。

(四)鉴于怡利科技发展有限公司对分包单位新疆德鑫恒瑞劳务有限公司具有管理责任,宁夏信友监理咨询管理股份有限公司负有监理责任,本着严谨负责的态度和精神,事故调查组责成水磨沟区应急管理局对事故相关单位进行延伸调查,对其存在的违法违规行为依法做出行政处罚。



                 新疆德鑫恒瑞劳务有限公司“10·15”  高处坠落事故调查组