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乌鲁木齐市公共交通集团有限公司 “10·5”车辆伤害事故调查报告
发表时间:2022-03-09 13:24:36 点击次数:
        2021年10月5日早晨6:40分许,在水磨沟区六道湾片区五星北路200号乌鲁木齐市公共交通集团有限公司经营二部停车场内,发生一起车辆伤害事故,导致一人死亡。
        按照《中华人民共和国安全生产法》(主席令第88号)和《生产安全事故报告和调查处理条例》(国务院令第493号)有关规定,经水磨沟区人民政府批准,成立了由水磨沟区应急管理局、区公安分局、区总工会、区建设局、区人力资源和社会保障局、六道湾片区管委会等部门单位组成的事故调查组,并邀请区纪委(监委)第三纪检监察组、事故发生单位所在地人民政府派人参加,对该起事故展开了调查。
事故调查组调取了乌鲁木齐市公共交通集团有限公司单位资质、图像资料、安全培训档案等书证物证,对事故车辆进行了技术勘验,对事故相关人员进行了调查询问。在综合相关人员陈述、证人证言、图像资料、书证、物证等证据的基础上,事故调查组多次召开会议,查明了事故经过,分析了事故原因,认定了事故性质。现将有关情况报告如下:
一、 事故概况
(一)事故相关单位基本情况  
乌鲁木齐市公共交通集团有限公司:成立于2006年×月×日,法定代表人:康某某,企业类型:有限责任公司(自然人投资或控股的法人独资),统一社会信用代码:91650100787601669U,住所:新疆乌鲁木齐市沙依巴克区××××××,经营范围:城市公交运营、汽车维修、汽车零配件供应、汽车驾驶员培训。(依法须经批准的项目,经相关部门批准后方可开展经营活动)
(二)事故车辆基本情况
事故车辆牌照:新A20×××,制造厂名称:中通客车××××××,出厂日期:2021年×月×日,购买日期:2021年×月×日。车辆型号:2CR×××,发动机型号:T24×××,发动机号:MJJ25×××,车辆识别代号/车架号:LDYE×××,外廓尺寸:10500×2500×3280㎜,总质量:18000㎏。
(三)事故车辆鉴定情况
2021年×月×日,事故调查组委托新疆维吾尔自治区汽车产品质量监督检验站对事故车辆进行了检测,2021年×月×日,新疆维吾尔自治区汽车产品质量监督检验站出具了《技术鉴定报告》。新A-20××号车共有4处开关控制车辆前门的开启/关闭,现场对4处开关依次进行检验,经车辆鉴定组结合专家意见,车辆鉴定结果如下:
1、鉴定情况及结果
(1)新A-20×××号车前门各开关技术状况检验:
驾驶位开关(以下简称一号开关):该开关为自动复位式开关,开启开关新A-20×××号车前门打开,关闭开关新A-20×××号车前门关闭,工作正常,无卡滞现象。
车内前门框右侧上方应急开关(以下简称二号开关):顺时针旋转应急阀,车门泄压,手动可推开车门,逆时针旋转应急阀,车门关闭后自动分开,回位至开启状态,工作正常,无卡滞现象。
前门外部左侧应急开关(以下简称三号开关,事故发生开关):顺时针旋转应急阀,车门泄压,手动可推开车门,逆时针旋转应急阀,车门关闭后自动分开,回位至开启状态,工作正常,无卡滞现象。
        前挡风玻璃处前车门开关(以下简称四号开关):该开关为电子开关,有开门按键与关门按键组成,按下开门键车门打开,按下关门键车门关闭,工作正常,无卡滞现象。
(2)现场模拟试验:
第一步:三号开关处于开门指令,车辆通电,其余开关处于关闭指令时,车门处于关闭状态。
第二步:开启四号开关,车门由关闭状态改变至开启状态,启动车辆后,关闭一号开关,车门处于开启状态。
第三步:关闭三号开关,车门关闭,且不自动回位至开启状态。
2、鉴定分析
(1)由新A-20×××号车前门各开关技术状况检验可知:新A-20×××号车前门各控制开关工作有效。
(2)由现场模拟试验可知事故成因:车辆通电后,三号开关处于开启状态,其余开关处于关闭状态,车门处于开启状态,关闭三号开关时,车门关闭,且不自动回复至开启状态。
3、鉴定结论
(1)新A-20×××号车前门各控制开关工作有效。
(2)事故成因:车辆通电后,三号开关处于开启状态,其余开关处于关闭状态,车门处于开启状态,关闭三号开关后,车门即刻关闭,且不自动回位至开启状态。
(四)车载视频监控情况
        根据新A20×××公交车内车载监控视频显示,2021年×月×日早晨6:35许,在水磨沟区六道湾片区五星北路200号,乌鲁木齐市公共交通集团有限公司经营二部停车场内新A20×××公交车司机刘某在发动车辆准备离开时,发现前车门左侧的三号开关未关闭,司机刘某未按照正常操作规范下车将三号开关关闭,然后再按车头处的四号开关按钮开门上车,而是站在车内伸出左手去关闭三号开关,当三号开关关闭时,司机刘某未来得及收回身体导致被车辆前门挤压颈部,期间刘某一直在呼救,直到6:51许,因长时间挤压停止呼救。
(五)安全管理情况
        乌鲁木齐市公共交通集团有限公司所属经营二部在管理过程中,对所属员工进行了业务学习和相关业务的培训考核,但未严格落实安全隐患排查整改工作,未严格执行乌公交集团政发[2018]24号《关于落实平安建设强化安全生产维稳内保等工作属地管理责任的通知》中关于隐患排查的要求。未严格执行《乌鲁木齐市公共交通集团有限公司视频监控人员岗位职责》,由于人员配置不合理,不能确保监控室24小时有人值守,2021年×月×日凌晨1:23许,场区内四路监控出现故障黑屏,未及时上报当班领导并申报信息中心维护人员。查阅乌鲁木齐市公共交通集团有限公司的应急预案,缺少视频监控出现故障时的应对处置相关应急预案。
二、事故救援情况
        早晨7:46许,值班人员李某军在巡检过程中,在事故车辆处看到司机刘某头部在外,身体在车厢内,脸部朝下在车辆前门上夹着,急忙打开前面三号开关放下刘某,对刘某做了心肺复苏没有反应,发现刘某已经没有生命体征,急忙上报领导并拨打了120急救,120急救到达现场后确认刘某已无生命体征。   

接到事故报告后,区应急管理局、公安分局、六道湾片区管委会等有关工作人员先后赶到事发现场,进行了初步勘查和取证,并及时向区政府主管领导、区政府相关部门、市应急管理局进行了事故情况汇报。同时区应急管理局责令乌鲁木齐市公共交通集团有限公司积极处理死者善后事宜,配合有关部门开展事故调查。


三、事故造成的人员伤亡和直接经济损失
(一)事故造成的人员伤亡情况
        死者,刘某,男,汉族,57岁,身份证号:6501××××××,家庭住址:温泉西路××××××。
(二)直接经济损失

        乌鲁木齐市公共交通集团有限公司“10·5”车辆伤害事故直接经济损失约为×××万元整(大写金额:×××万元整)该款项为总计款项且已包含丧葬补助金、供养亲属抚恤金和一次性工亡补助金等费用。


四、事故发生原因和事故性质。
(一)事故发生的原因
1、直接原因
        乌鲁木齐市公共交通集团有限公司经营二部驾驶员刘×(死者)未执行车辆安全操作规程是导致此次事故的直接原因。
2、间接原因
        乌鲁木齐市公共交通集团有限公司安全管理不到位,对所属员工进行了业务学习和相关业务的培训考核,但未严格落实安全隐患排查整改工作,未严格执行《乌鲁木齐市公共交通集团有限公司视频监控人员岗位职责》,不能确保场区监控室24小时有人值守,在场区内监控失效的情况下未及时上报当班领导并申报信息中心维护人员。查阅乌鲁木齐市公共交通集团有限公司的应急预案,缺少视频监控出现故障时的应对处置相关应急预案。
(二)事故性质

        经事故调查组全面调查和综合分析,一致认定乌鲁木齐市公共交通集团有限公司“10·5”车辆伤害事故是一起生产安全责任事故。


五、事故责任的认定以及对事故责任者的处理建议
(一)事故责任单位
        乌鲁木齐市公共交通集团有限公司:乌鲁木齐市公共交通集团有限公司的全员安全生产责任制未明确各岗位的责任人、责任范围和考核标准等内容,未加强对全员安全生产责任制落实情况的监督考核,以保证全员安全生产责任制的落实。以上行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十二条的规定,依据《中华人民共和国安全生产法》第一百一十四条第(一)项规定,建议水磨沟区应急管理部门对乌鲁木齐市公共交通集团有限公司处以×××万元(大写:×××万元整)的行政处罚。
(二)事故行政责任人
1、免于追究责任人员。
(1)刘×在乌鲁木齐市公共交通集团有限公司经营二部停车场内启动新A20×××公交车时未执行操作规程,是导致事故发生的直接原因,因本人在事故中死亡,免于追究责任。
(2)康某某作为乌鲁木齐市公共交通集团有限公司法人,建立、健全了本单位安全生产责任制;组织制定了本单位安全生产规章制度和操作规程;组织制定并实施了本单位安全生产教育和培训计划;保证了本单位安全生产投入的有效实施;督促、检查了本单位的安全生产工作;组织制定并实施了本单位的生产安全事故应急救援预案;及时、如实报告了生产安全事故。乌鲁木齐市公共交通集团有限公司法人康某某履行了相关的安全生产管理职责。鉴于乌鲁木齐市公共交通集团有限公司法人康某某履行了相关的安全生产管理职责,建议对康某某不予追责。
2、建议依法追究行政责任人员。
(1)乌鲁木齐市公共交通集团有限公司经营二部经理王某未依法履行安全生产工作职责,未组织制定并实施本单位安全生产规章制度和操作规程;未能组织建立并落实安全风险分级管控和隐患排查治理双重预防工作机制,未督促、检查本单位的安全生产工作,未及时消除生产安全事故隐患,对该起事故的发生负有直接领导责任。以上行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十一条第(二)项、第(五)项的规定,依据《中华人民共和国安全生产法》第九十五条第(一)项的规定,建议水磨沟区应急管理部门对其处上一年年收入40%的罚款。
(2)乌鲁木齐市公共交通集团有限公司经营二部安运科科长武某未检查本单位的安全生产状况,未及时排查生产安全事故隐患,未提出改进安全生产管理的建议,对该起事故的发生负有领导责任。以上行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十五条第(五)项的规定,依据《中华人民共和国安全生产法》第九十六条的规定,建议水磨沟区应急管理部门对其处上一年年收入30%的罚款。
3、建议企业内部处理人员。

        乌鲁木齐市公共交通集团有限公司其他责任人:依据企业安全生产责任制和奖惩规定,对与事故的相关人员履职情况进行核查,按照企业安全管理规定做出处理,并将处理结果报水磨沟区应急管理局备案。


六、事故防范和整改措施
(一)乌鲁木齐市公共交通集团有限公司:切实强化企业
安全生产主体责任落实。加强现场作业的安全管理和培训教育,对发现的事故隐患及时进行整改,督促员工认真落实遵守各项安全管理要求,落实作业现场各项安全防护措施。
        要深刻汲取“10·5”车辆伤害事故教训,举一反三,严格落实企业安全生产主体责任,建立健全安全管理机构和安全责任体系,认真执行各项安全管理制度和操作规程,加强安全教育培训和现场管理,坚决防止各类事故的发生。教育和督促从业人员熟悉本企业安全生产规章制度和安全操作规程,建立健全事故警示教育制定,定期开展警示教育活动,并将事故警示教育纳入企业安全管理的日常工作。做好事故预防工作,提高员工的安全意识。对照此次事故暴露出的问题严查事故隐患,进行排查治理,防范各类安全事故再次发生。

(二)各监管部门、单位切实加强安全生产监管责任的落实。加大安全检查力度,落实安全监管责任,严厉查处各类违法违规行为,教育和督促企业进行突发事件应急演练,提高实际处置问题的能力,加强应急设施和应急预案培训管理,提高现场安全管理水平。督促企业认真开展隐患排查治理,确保全区各企业的生产安全。



源文件:乌鲁木齐市公共交通集团有限公司 “10·5”车辆伤害事故调查报告