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山东鸿华建筑安装工程有限公司“9·14”高处坠落事故调查报告
发表时间:2022-03-09 13:07:09 点击次数:
        2021年9月14日凌晨1:10许,位于乌鲁木齐市水磨沟区八道湾片区山东鸿华建筑安装工程有限公司施工现场发生一起高处坠落事故,造成1人死亡。

按照《中华人民共和国安全生产法》(主席令第88号)和《生产安全事故报告和调查处理条例》(国务院令第493号)等有关规定,水磨沟区人民政府授权区应急管理局牵头成立了以区应急管理局、公安分局、总工会、建设局、城市管理局、人力资源和社会保障局和八道湾片区管委会相关人员组成的“9·14”高处坠落事故调查组,并邀请区纪委(监委)第三纪检监察组、新疆伯仲律师事务所以及乌鲁木齐互利安康安保技术有限责任公司等单位的人员参加,对该起事故展开了调查。

事故调查组调取了山东鸿华建筑安装工程有限公司等相关单位的资质证书、图像资料、施工合同、培训档案等书证物证,对事故当事人及相关人员进行了调查询问,并多次召开了“9·14”高处坠落事故调查组专题会议进行了研究。在综合当事人陈述、证人证言、图像资料、书证、技术分析报告等证据的基础上,结合专家和律师意见,事故调查组查明了事故经过,分析了事故原因,认定了事故性质。现将有关情况报告如下:

一、事故概况

(一)工程承包情况

2021年×月×日,华电新疆发电有限公司乌鲁木齐分公司同山东鸿华建筑安装工程有限公司签订了华电新疆发电有限公司乌鲁木齐分公司供热改造工程土建工程项目合同(合同编号:×××),计划竣工日期(暂定)90天,以竣工报告时间为准。

2021年×月×日,华电新疆发电有限公司乌鲁木齐分公司同监理方新疆路智兴监理有限公司签订了华电新疆发电有限公司乌鲁木齐分公司供热改造工程监理合同(合同编号:×××),期限为2021年5月至工程竣工验收合格。

(二)事故相关单位及人员基本情况

1.华电新疆发电有限公司乌鲁木齐分公司:华电新疆发电有限公司乌鲁木齐分公司供热改造工程土建工程项目发包单位,成立于2007年×月×日,法定代表人:刘某某,注册地址:新疆乌鲁木齐市××××××,统一社会信用代码:9165××××××,经营范围:中水供应服务;发电。供热服务,电力及相关技术的科研开发,技术咨询。(依法须经批准的项目,经相关部门批准后方可开展经营活动)

2.山东鸿华建筑安装工程有限公司:华电新疆发电有限公司乌鲁木齐分公司供热改造工程土建工程项目承包方。公司成立于2014年×月×日,法定代表人:李某某,注册地址为山东省泰安市肥城市仪阳镇工业园区,统一社会信用代码:9137××××。经营范围为建筑安装工程施工等(依法须经批准的项目,经相关部门批准后方可开展经营活动)。建筑工程施工总承包为壹级,具有安全生产许可证,企业资质证书均在有效期内。

该项目现场执行经理为魏某刚,项目经理为徐某,有职称证书和注册建造师(项目经理)证书,项目工程师李某新,有高级工程师证,施工员为黄某,资料员孟某义,计划管理员唐某,材料管理员杨某龙,质量管理员张某文,安全管理员为毛某志,有安全生产考核合格证(C证),证书在有效期内,现场执行经理魏某刚未取得从业资质。项目经理徐某与安全员毛某志在华电新疆发电有限公司乌鲁木齐分公司供热改造工程项目土建工程施工期间长期不在施工现场。

3.新疆路智兴监理有限公司:华电新疆发电有限公司乌鲁木齐分公司供热改造工程项目监理方,成立于2012年×月×日,法定代表人路某某,注册地址为乌鲁木齐市高新区(新市区)××××××,经营范围为工程监理服务,工程建设项目招标代理服务,工程技术咨询服务,工程项目综合服务等。具有房屋建筑工程监理甲级;电力工程监理甲级;市政公用工程监理甲级资质,并在有效期内。

总监理工程师李某路、设备监理李某来均具有相应的资格证书,土建监理夏某功有测量工程师资格证,未提供监理相关类资格证书。

(三)项目情况

华电新疆发电有限公司乌鲁木齐分公司供热改造工程项目为乌鲁木齐市2021年第二批重点建设项目,2021年4月17日,市政府下发了《关于印发乌鲁木齐市2021年第二批重点建设项目的通知》(乌政办〔2021〕43号),要求第二批重点建设项目5月20日全面开工。乌鲁木齐市规划局已办理规划选址图、办理规划总平图、红线图、效果图审核及《建设工程规划许可证》,土地转性报批手续已批准,正在办理用地批准书及施工许可证。市督导组也多次督导检查工程施工安全和施工进度。

(四)事故现场勘验调查情况及技术分析

2021年9月14日,接到事故报告后,水磨沟区应急管理局、区公安分局、八道湾片区管委会等有关工作人员先后赶到事发现场,勘验事故现场,开展事故调查,并要求对施工现场开展全面的安全隐患排查治理工作。当日,水磨沟区成立了事故调查组,并委托乌鲁木齐互利安康安保技术有限责任公司对华电新疆发电有限公司乌鲁木齐分公司供热改造工程土建工程项目事故现场进行了技术勘验。

1.事故现场勘验情况

事故发生在热力工程热网首站楼在建楼内。作业人员马某军从2楼2轴与D轴交接的KZ-2框柱东北角紧邻的直径为1000mm,厚度120mm的圆形水平预留洞口坠落至地库管沟,该管沟为800x800mm正方形截面,头西脚东平躺在沟里,沟里有大量血迹,一顶红色安全帽散落在沟里,坠落高度约9米。管沟南侧土堆上有一圆形木模板,直径1000mm,厚度120mm,未见折断、碰撞、破损痕迹,局部边缘马口铁皮有变形痕迹。

2.施工现场安全防护情况

事故洞口支模时采用底面竹胶板+圆周侧面包裹铁皮钉成一个圆形模坯,浇筑在混凝土楼板里,没有承载力,为后期热力管道预留洞。其他方向有多处大小不一的预留洞口,均采用竹胶板加铁皮制作,下沉式设置,竹胶板面层朝下,洞口上方没有其他安全防护措施,未设置安全警示标识。施工现场未拆除的模板支撑体系北侧钢管架上设置有若干照明灯,照明灯电缆随地敷设,楼房四周搭设的双排脚手架临边和洞口防护不严,建筑材料堆放混乱。

(五)安全培训教育情况

山东鸿华建筑安装工程有限公司提供的6、7、8月的《新入场工人三级教育记录》受教育人均未签字,提供的变电土建班组人员安全培训教育考试不全,未提供临时工的安全培训记录和安全技术交底资料。

  二、事故发生时间、地点、经过及救援情况

(一)事故发生的时间和地点

1.时间:2021年9月14日凌晨01:10许。

2.地点:水磨沟区八道湾片区华电新疆发电有限公司乌鲁木齐分公司供热改造-热网首站工程施工现场。

(二)事故发生的经过及救援情况

2021年9月13日晚约19:40,山东鸿华建筑安装工程有限公司安排工人在一楼楼顶拆除模板。22时许,山东鸿华建筑安装工程有限公司项目部班组长章某连安排高某年、马某礼、韩某琳、韩某宝等10人进行热网首站楼二楼模板支撑体系拆除作业,作业地点距地面高度约9m。因人手不够,章某连又从外面找来临时工马某军协助模板工从事木模板拆除的辅助捡拾、搬运工作。凌晨1时10分许,在二楼地面捡拾木模板的马某军从预留洞口直接坠落至地库受伤,高某年喊周围工人进行救援,并电话报告了班组长章某连,章某连赶到现场后和同事将马某军抬上工地的面包车前往医院急救,并同时拨打了120急救电话,随后120救护车在工地不远的公交车站进行了交接,120人员立即将马某军送往医科大学第七附属医院进行抢救,3:26许,马某军因伤势过重抢救无效死亡。

水磨沟区应急管理局、公安分局、八道湾片区管委会在现场了解初步情况后,及时向市应急管理局、区政府主管领导、区政府相关部门进行了事故情况报告,并责令山东鸿华建筑安装工程有限公司等相关单位和人员积极处理死者善后事宜,配合事故调查组开展事故调查。


三、事故造成的人员伤亡和直接经济损失

(一)事故造成的人员伤亡情况

事故造成一人死亡。

死者:马某军,男,35岁,汉族,甘肃省西和县××××××,身份证号:6226××××××。

(二)直接经济损失

山东鸿华建筑安装工程有限公司“9·14”高处坠落事故直接经济损失约为×××万元,包括:死亡赔偿费、丧葬费、误工费、精神抚慰金、抚养费及处理丧葬事宜而支出的其他费用。

四、事故发生原因和事故性质

(一)直接原因

马某军在供热改造-热网工程二楼从事模板拆除辅助工作时,从未按防护要求的预留热力管道安装洞口坠落,是导致此次事故发生的直接原因。

(二)间接原因

1、山东鸿华建筑安装工程有限公司未认真履行好企业安全生产主体责任,项目经理徐某与安全员毛某志在该项目施工期间长期不在施工现场,现场安全管理混乱,未编制施工组织设计和模板工程等安全专项方案,预留水平洞口未采取有效的防护措施;未对从业人员进行安全技术交底,未向从业人员如实告知作业场所和工作岗位存在的危险因素、防范措施;未履行对从业人员的安全教育培训职责,未组织从业人员进行模板拆除和进场前的安全教育培训,未开展安全隐患排查和治理。

2、新疆路智兴监理有限公司未全面履行安全监理监管职责,对临时进场的协助模板拆除的工人未经安全教育培训便进场作业的情况失察,对该项目疏于监理。未设置专职安全监理员,土建监理员夏某功兼职管理安全,但未取得监理员资质证书。施工过程日常巡视、检查不到位,未检查施工现场各种安全标志是否符合强制性标准要求,未及时制止违规施工作业。对于监理监督中发现的安全问题隐患未督促施工单位落实整改,未及时向建设单位以及行业主管部门报告。

(三)事故性质

事故调查组一致认定山东鸿华建筑安装工程有限公司“9·14”高处坠落事故是一起一般生产安全责任事故。

五、事故责任的认定以及对事故单位的处理意见

(一)事故责任单位

1.山东鸿华建筑安装工程有限公司:未认真履行好企业安全生产主体责任,现场未配备具有资质的安全管理人员履职安全管理;项目实际负责人魏某刚无安全管理资格证书;未履行对从业人员的安全教育培训职责,未对新进场的工人马某军进行安全教育,未组织从业人员进行模板拆除和进场前的安全教育培训;未编制施工组织设计和模板工程等安全专项方案,预留水平洞口没有防护;未向从业人员如实告知作业场所和工作岗位存在的危险因素、防范措施,未开展安全隐患排查和治理,对该起事故的发生负有直接管理责任。以上行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十四条第(一)款、第二十七条第(一)款、第二十八条第(一)(四)款、第四十一条第(一)(二)款、第四十四条第(一)款的规定,依据《中华人民共和国安全生产法》第一百一十四条第(一)项的规定,建议水磨沟区应急管理局对山东鸿华建筑安装工程有限公司处以人民币××万元(大写:××万元整)罚款的行政处罚。

2.新疆路智兴监理有限公司:对施工单位存在的安全隐患未能及时落实整改,未全面履行安全监理监管职责,对模板拆除工人未经安全教育培训便进场作业的情况失察,对该项目疏于监理。施工过程日常巡视、检查不到位,未检查施工现场各种安全标志是否符合强制性标准要求,未及时制止违规施工作业,对该起事故负有安全监理责任。以上行为违反了《建设工程安全生产管理条例》第十四条和《中华人民共和国安全生产法》第四十六条第二款的规定,依据《中华人民共和国安全生产法》第一百一十四条第(一)项的规定,建议水磨沟区应急管理局对新疆路智兴监理有限公司处以人民币××万元(大写:××万元整)罚款的行政处罚。

(二)事故责任人

山东鸿华建筑安装工程有限公司现场执行经理魏某刚:无安全管理资质,施工现场安全管理存在漏洞,现场施工管理混乱,安全监管不力,以上行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十一条和第二十七条第一款的规定,依据《中华人民共和国安全生产法》第九十六条的规定,建议水磨沟区应急管理局对魏某刚处以2020年收入××××××以上××××××以下的罚款。

六、事故防范和整改措施

(一)山东鸿华建筑安装工程有限公司要认真落实企业安全生产主体责任和企业全员安全生产责任制,公司主要负责人要依法履行安全生产主要负责人职责,加强对企业安全生产的监督管理,建立健全各项安全生产规章制度并切实落实好安全生产责任制,确保生产安全。

(二)华电新疆发电有限公司乌鲁木齐分公司要认真吸取血的教训,认真开展一次隐患大排查大整治行动,严格按规定完善各项安全设施及采取有效的安全防护措施,认真履行好安全教育培训职责,严格按规定组织对从业人员进行安全教育培训,提高从业人员的安全意识和操作技能水平,加强施工现场安全管理,确保人民群众生命财产安全。

(三)新疆路智兴监理有限公司要全面履行安全监理监管职责,加强对新进场员工安全教育培训和施工过程日常巡视、检查力度,督促施工单位完善施工专项方案和安全措施。

(四)八道湾片区管委作为属地监管部门,要进一加强对辖区企业的安全监管,督促辖区企业严格遵守国家安全生产法律法规,切实落实安全生产主体责任。

(五)建设部门要深化“两违”源头治理,进一步加强对本行业企业的安全生产管理,督促、指导企业认真开展隐患的排查治理和风险管控,严防事故发生。

(六)城市管理部门要严格核查施工项目手续的审批,夯实企业安全生产基础,要加大行业主管单位的安全巡查检查力度,落实安全监管责任。

 

水磨沟区应急管理局                                                            2021年12月7日印发


附件:山东鸿华建筑安装工程有限公司“9·14”高处坠落事故调查报告