职权名称

对医疗保险经办机构以及医疗机构、药品经营单位等医疗保险服务机构以欺诈、伪造证明材料或者其他手段骗取医疗保险、生育保险基金支出的处罚

责任主体

水磨沟区医疗保障局局

 职权类别

行政处罚

监督电话

0991-4163750

实施依据

【法律】《中华人民共和国社会保险法》（中华人民共和国第十一届全国人民代表大会常务委员会第十七次会议于2010年10月28日通过，2018年12月29日第十三届全国人民代表大会常务委员会第七次会议修正）

    第八十七条：社会保险经办机构以及医疗机构、药品经营单位等社会保险服务机构以欺诈、伪造证明材料或者其他手段骗取社会保险基金支出的，由社会保险行政部门责令退回骗取的社会保险金，处骗取金额二倍以上五倍以下的罚款；属于社会保险服务机构的，解除服务协议；直接负责的主管人员和其他直接责任人员有执业资格的，依法吊销其执业资格。    

【法律】《基本医疗卫生与健康促进法》（2019年12月28日十三届全国人大常委会第十五次会议表决通过）

    第一百零四条：基本医疗保险经办机构以及医疗机构、药品经营单位等以欺诈、伪造证明材料或者其他手段骗取基本医疗保险基金支出的，由县级以上人民政府医疗保障主管部门依照有关社会保险的法律、行政法规规定给予行政处罚。        

【法规】《医疗保障基金使用监督管理条例》（2021年1月15日公布，2021年5月1日施行）

    第四十条：定点医药机构通过下列方式骗取医疗保障基金支出的，由医疗保障行政部门责令退回，处骗取金额2倍以上5倍以下的罚款；责令定点医药机构暂停相关责任部门6个月以上1年以下涉及医疗保障基金使用的医药服务，直至由医疗保障经办机构解除服务协议；有执业资格的，由有关主管部门依法吊销执业资格：(一)诱导、协助他人冒名或者虚假就医、购药，提供虚假证明材料，或者串通他人虚开费用单据；(二)伪造、变造、隐匿、涂改、销毁医学文书、医学证明、会计凭证、电子信息等有关资料；(三)虚构医药服务项目；(四)其他骗取医疗保障基金支出的行为。定点医药机构以骗取医疗保障基金为目的，实施了本条例第三十八条规定行为之一，造成医疗保障基金损失的，按照本条规定处理。

    第四十二条：医疗保障等行政部门、医疗保障经办机构、定点医药机构及其工作人员收受贿赂或者取得其他非法收入的，没收违法所得，对有关责任人员依法给予处分；违反其他法律、行政法规的，由有关主管部门依法处理。　

责任事项

直接实施责任：

1.执行自治区级制定的行政处罚标准规范，建立健全对行政处罚的监督制度。

2.依法依规实施本级行政处罚事项，做出的行政处罚决定应当予以公开。

追责情形

因不履行或不正确履行行政职责，有下列情形的，行政机关及相关工作人员应承担相应的责任：

1.对符合法定条件的申请不予受理立案的；

2.对不符合法定条件的申请人受理立案的；

3.不依法履行监督执行或者执行不力的；

4.对没按相应处罚规定罚款的；

5.办理处罚实施监督检查，索取或者收受他人财物或者谋取其他利益的；

6.其他违反法律法规规章文件规定的行为。

备注