职权名称

医疗保险稽核

责任主体

水磨沟区医疗保障局

 职权类别

行政检查类

监督电话

0991-4163750

实施依据

【法律】《中华人民共和国社会保险法》（中华人民共和国第十一届全国人民代表大会常务委员会第十七次会议于2010年10月28日通过，2018年12月29日第十三届全国人民代表大会常务委员会第七次会议修正）                                         

    第三十一条：社会保险经办机构根据管理服务的需要，可以与医疗机构、药品经营单位签订服务协议，规范医疗服务行为。 医疗机构应当为参保人员提供合理、必要的医疗服务。                              【法规】《医疗保障基金使用监督管理条例》（2021年1月15日公布，2021年5月1日施行）

    第十一条：医疗保障经办机构应当与定点医药机构建立集体谈判协商机制，合理确定定点医药机构的医疗保障基金预算金额和拨付时限，并根据保障公众健康需求和管理服务的需要，与定点医药机构协商签订服务协议，规范医药服务行为，明确违反服务协议的行为及其责任。                                                                                                                 【规章】《医疗机构医疗保障定点管理暂行办法》（2020年12月24日发布，2021年2月1日起施行）   

    第三十条：经办机构应当加强医疗保障基金支出管理，通过智能审核、实时监控、现场检查等方式及时审核医疗费用。对定点医疗机构进行定期和不定期稽查审核。按协议约定及时足额向定点医疗机构拨付医保费用，原则上应当在定点医疗机构申报后30个工作日内拨付符合规定的医保费用。

【规章】《零售药店医疗保障定点管理暂行办法》（2020年12月24日发布）

    第二十九条：经办机构应当加强医疗保障基金支出管理，通过智能审核、实时监控、现场检查等方式及时审核医保药品费用。对定点零售药店进行定期和不定期稽查审核，按医保协议约定及时足额向定点零售药店拨付医保费用，原则上应当在定点零售药店申报后30个工作日内拨付符合规定。                                     

【规章】《社会保险稽核办法》（2003年2月9日通过，2003年4月1日起施行）

    第二条：本办法所称稽核是指社会保险经办机构依法对社会保险费缴纳情况和社会保险待遇领取情况进行的核查。

    第三条：县级以上社会保险经办机构负责社会保险稽核工作。

    第五条：社会保险经办机构及社会保险稽核人员开展稽核工作，行使下列职权：

    （一）要求被稽核单位提供用人情况、工资收入情况、财务报表、统计报表、缴费数据和相关帐册、会计凭证等与缴纳社会保险费有关的情况和资料；

    （二）可以记录、录音、录像、照相和复制与缴纳社会保险费有关的资料，对被稽核对象的参保情况和缴纳社会保险费等方面的情况进行调查、询问；

    （三）要求被稽核对象提供与稽核事项有关的资料。

    第十二条：社会保险经办机构应当对参保个人领取社会保险待遇情况进行核查，发现社会保险待遇领取人丧失待遇领取资格后本人或他人继续领取待遇或以其他形式骗取社会保险待遇的，社会保险经办机构应当立即停止待遇的支付并责令退还。

责任事项

直接实施责任：                      

1.依法依规对参保单位缴费情况进行检查。

2.依法依规对定点医药机构的医疗服务行为进行检查。

追责情形

1.具体承办人；

2.具体承办的业务科室负责人；

3.单位法定代表人或分管领导。

备注