2025年3月22日17时17分许,在水磨沟区苇湖梁街道龙翔路269号南湖中心大厦负一楼,四川煜水桥建筑工程有限公司承接的装修施工项目1名工人检查消防设施时不慎从人字梯上坠落。现场工友拨打120后,救护车将伤者送往新疆医科大学第七附属医院救治,截止目前伤者生命体征平稳。
按照《中华人民共和国安全生产法》和《生产安全事故报告和调查处理条例》(国务院令第493号)的要求,水磨沟区人民政府成立了以区应急管理局为牵头单位,苇湖梁街道办事处、公安分局、建设局、人力资源和社会保障局、总工会为成员单位的水磨沟苇湖梁四川煜水桥建筑工程有限公司“3·22”一般高处坠落受伤事故调查组,并邀请区人民检察院、区纪委监委第三纪检监察组、律师事务所派人参加,对该起事故展开了调查。
事故调查组按照“四不放过”和“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则,通过现场勘查、调查取证和科学分析,查明了事故发生的经过、原因,认定了事故性质和责任,提出了对有关责任单位及人员的处理建议和事故防范整改措施。经调查认定,该起事故是一起作业人员安全意识淡薄,培训教育不到位,未及时消除安全隐患,造成的一般生产安全受伤事故。
一、事故基本情况
(一)事故发生单位概况
四川煜水桥建筑工程有限公司:成立于2020年9月15日,法定代表人:熊X,类型:有限责任公司(非自然人投资或控股的法人独资),统一社会信用代码:91510700XXXX,住所:四川省X市X区XX区X幢X铺。经营范围:住宅房屋建筑;建筑劳务分包;房屋建筑工程;水利水电工程;市政公用工程;公路工程施工;公路路面工程建筑;建筑装修装饰工程;电力工程;机电工程;矿山工程;通信工程;地基基础工程;建筑幕墙工程;预拌混凝土工程;园林绿化工程施工;古建筑工程;钢结构工程;消防设施工程;建筑机电安装工程;水利水电机电安装工程;防水防腐保温工程;起重设备安装工程;电子与智能化工程;环保工程;桥梁工程;隧道工程;城市及道路照明工程建筑;河湖整治工程;模板脚手架工程;输变电工程;石油化工工程;水工金属结构制作与安装工程。(依法须经批准的项目,经相关部门批准后方可开展经营活动)。
(二)事故相关单位合同签订情况
2025年3月25日水磨沟区龙翔路迈斯威尔健身中心(个体工商户)与四川煜水桥建筑工程有限公司签订了《水磨沟区龙翔路迈斯威尔健身中心(个体工商户)室内装修及消防改造工程》合同。
(三)事故相关人员基本情况
1. 王X,男,汉族,29岁,四川煜水桥建筑工程有限公司,水磨沟区龙翔路迈斯威尔健身中心(个体工商户)室内装修及消防改造工程项目现场负责人。
2. 张X园,男,汉族,36岁,无固定工作单位,事故发生时是现场施工的消防改造施工班组负责人。
(四)行业部门监管情况
行业监管部门:该项目行业监管部门为水磨沟区建设局,水磨沟区建设局于2025年3月5日办理了建筑施工许可证,建筑施工许可证编号为:65010520250305XXXX。在2025年3月19日水磨沟区建设局对四川煜水桥建筑工程有限公司下达了限期整改通知书,要求该单位存在的安全问题隐患未整改前不得开工,事发时隐患未整改完毕,处于停工状态。
(五)事故发生属地监管情况
属地监管部门:事发现场属地监管部门为苇湖梁街道办事处融睦社区。苇湖梁街道办事处相关领导在融睦社区召开了安全生产工作会议。融睦社区多次到四川煜水桥建筑工程有限公司在迈斯威尔健身中心室内装修及消防改造工程项目开展安全隐患排查及安全宣传教育工作,2025年3月18日给迈斯威尔健身中心反馈了现场检查记录。
(六)事故现场勘验情况
据现场勘查,作业人员马X宝站立在人字梯检查喷淋漏水点时,不慎从人字梯上坠落,导致头部受伤,现场使用的人字梯总高为2.5米,地下室的层高约4.6米,地面到喷淋的距离是3.1米。
二、事故应急救援和现场处置情况
(一)事故发生经过
2025年3月22日17时17分许,消防施工班组马X宝、翟X博、陈X鹏三人在水磨沟区龙翔路迈斯威尔健身中心(个体工商户)检查消防漏水点,马X宝站在木质人字梯上作业,陈X鹏和翟X博在地面配合马X宝,检查漏水点完毕后,马X宝将作业工具分别递给陈X鹏与翟X博,随后陈X鹏离开该施工点位前往其他作业区域,翟X博转身将工具放置地面,马X宝突然不慎从木质人字梯上坠落。陈X鹏、张X园等工友先后到达事发现场,发现马X宝已失去意识,立即拨打120急救电话并报警,翟X博对伤者马X宝进行了3分钟左右心脏复苏施救,伤者意识逐渐恢复,120急救人员到达后将伤者送往新疆医科大学第七附属医院救治,目前伤者生命体征平稳。
(二)事故信息上报及响应情况
事故发生于2025年3月22日17时17分许,消防施工班组负责人张X园第一时间拨打了120急救电话并报警,120急救人员到达后将伤者送往新疆医科大学第七附属医院救治,警务站人员到达现场立即通知了融睦社区,社区接报后立即向街道办事处报告相关情况,街道办事处立即将事故情况报告区人民政府及相关职能部门。
(三)事故现场应急处置情况
区人民政府接报事故后,立即要求苇湖梁街道办事处及区应急管理局、公安分局、建设局等单位有关负责人员赶赴事故现场,并立即采取处置措施,应急处置得当。一是对事故现场进行保护,并进行事故现场勘查;二是区应急管理局对事发现场的相关人员开展调查工作;三是对伤者情况进行持续关注。
(四)应急救援评估情况
经评估,本次事故相关人员能快速拨打120急救电话寻求帮助,工友翟X博能立即对伤者马X宝实施施救。现场人员密切观察受伤人员情况;区政府和有关部门应急响应迅速,事故信息上报和救援信息传递沟通顺畅、及时,现场处置得当。
三、人员伤亡和直接经济损失情况
(一)事故造成的人员伤亡
此起事故造成1人受伤。伤者:马X宝,男,回族,31岁,身份证号码:65412419930515XXX,身份证地址:新疆X县X镇X号,现住地址:南湖北路X巷X号一单元X室。
马X宝伤情情况:硬膜外血肿(右侧额颞枕部),肺炎克雷伯杆菌感染,轻度贫血,高甘油三酯血症,凝血功能异常,肝功能不全,营养风险,多发性大脑挫裂伤双侧额叶、左侧颞叶),创伤性脑梗塞(左侧额叶大脑镰旁),胸腔积液(双侧少量),气管切开术后拔管困难,创伤性蛛网膜下腔出血,气管造口状态,言语障碍,吞咽困难,不完全性偏瘫(左侧肢体),认知障碍,动眼神经损伤(右侧),意识模糊,电解质紊乱,低钠血症,低蛋白血症,顶骨骨折(右侧),头皮血肿(右侧额、顶、颞部),创伤性湿肺,骶骨骨折(骶3椎体骨折可能),腰椎间盘突出(腰5-骶1椎间盘突出),硬膜外血肿(右侧额部新发),大脑镰下疝扣带回疝。依据GB/T15499一1995《事故伤害损失工作日标准》,符合重伤标准。
(二)事故造成的直接经济损失
此起事故造成的直接经济损失约为XX万元,主要为伤者医疗救治费、康复护理费等。
四、事故原因分析
(一)直接原因
作业人员马X宝在高处作业时安全意识淡薄,作业过程中未系安全帽下颌带,使用木质人字梯高处作业未正确使用劳动防护用品,在消防漏水点检查时不慎坠落,造成作业人员马X宝坠落受伤。
(二)事故相关勘察和鉴定情况
事故现场监控及现场人员询问调查:事故地位于水磨沟区苇湖梁街道龙翔路269号南湖中心大厦负一楼该区域未安装视频监控,现场除伤者外还有翟X博在同一区域作业。事发后经询问调查,翟X博叙述马X宝佩戴有安全帽,但下颌带没有拴紧,导致其在坠落时安全帽瞬间脱落,未起到保护头部的作用。
(三)间接原因分析
四川煜水桥建筑工程有限公司未认真履行管理职责,未监督教育从业人员按照使用规范佩戴、使用劳动防护用品,未对消防施工班组从业人员开展安全生产教育和培训,未健全并落实生产安全事故隐患排查治理制度,未采取技术、管理措施,未及时发现并消除事故隐患。
综上所述:该起事故是一起作业人员安全意识淡薄,未认真履行管理职责,未落实培训教育,未采取有效的安全防范措施,造成的一般生产安全受伤事故。
(四)其他可能因素排除
马X宝无感情纠纷、经济纠纷、无心理疾病,未发现其与工友存在矛盾。
依据GB6441—86《企业职工伤亡事故分类标准》对事故的分类,本次事故类别为一般高处坠落事故。
五、责任单位存在的主要问题
1.四川煜水桥建筑工程有限公司:该单位未落实安全生产培训教育,未采取技术、管理措施,及时发现并消除事故隐患。
2.王X:作为四川煜水桥建筑工程有限公司水磨沟区龙翔路迈斯威尔健身中心(个体工商户)室内装修及消防改造工程项目现场负责人,未组织或者参与本单位安全生产教育和培训,未如实记录安全生产教育和培训情况;未检查本单位的安全生产状况,及时排查生产安全事故隐患,提出改进安全生产管理意见。
3.张X园:在水磨沟区龙翔路迈斯威尔健身中心(个体工商户)室内装修及消防改造工程中不具备安全生产知识和管理能力,未认真履行安全生产管理职责,未教育和督促从业人员严格执行安全生产规章制度和操作规程。
六、事故责任的认定及处理建议
(一)事故有关责任单位和责任人员处理建议
1. 四川煜水桥建筑工程有限公司:未监督、教育从业人员按照使用规范佩戴、使用劳动防护用品;未对消防班组从业人员开展安全生产教育和培训,未保证从业人员具备必要的安全生产知识,熟悉有关的安全生产规章制度和安全操作规程。以上行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第四十五条[[[] 《中华人民共和国安全生产法》第四十五条:生产经营单位必须为从业人员提供符合国家标准或者行业标准的劳动防护用品,并监督、教育从业人员按照使用规则佩戴、使用。]]、第二十八条第一款[[[] 《中华人民共和国安全生产法》第二十八条第一款:生产经营单位应当对从业人员进行安全生产教育和培训,保证从业人员具备必要的安全生产知识,熟悉有关的安全生产规章制度和安全操作规程,掌握本岗位的安全操作技能,了解事故应急处理措施,知悉自身在安全生产方面的权利和义务。未经安全生产教育和培训合格的从业人员,不得上岗作业。]]的规定,按照《中华人民共和国安全生产法》第一百一十四条第一款第(一)项[[[] 《中华人民共和国安全生产法》第一百一十四条:发生生产安全事故,对负有责任的生产经营单位除要求其依法承担相应的赔偿等责任外,由应急管理部门依照下列规定处以罚款:第(一)项发生一般事故的,处三十万元以上一百万元以下的罚款;]],建议水磨沟区应急管理局对四川煜水桥建筑工程有限公司给予行政处罚。
2. 四川煜水桥建筑工程有限公司王X(迈斯威尔健身中心消防改造工程项目现场负责人):未对消防施工班组开展安全生产教育和培训,未及时排查生产安全事故隐患,对事故发生负有责任。以上行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十五条第(二)项[[[] 《中华人民共和国安全生产法》第二十五条:生产经营单位的安全生产管理机构以及安全生产管理人员履行下列职责:第(二)项:组织或者参与本单位安全生产教育和培训,如实记录安全生产教育和培训情况;]]、 第(五)项[[[] 《中华人民共和国安全生产法》第二十五条:生产经营单位的安全生产管理机构以及安全生产管理人员履行下列职责:第(五)项:检查本单位的安全生产状况,及时排查生产安全事故隐患,提出改进安全生产管理的建议;]]的规定,依据中华人民共和国安全生产法第九十六条[[[] 《中华人民共和国安全生产法》第九十六条:生产经营单位的其他负责人和安全生产管理人员未履行本法规定的安全生产管理职责的,责令限期改正,处一万元以上三万元以下的罚款;导致发生生产安全事故的,暂停或者吊销其与安全生产有关的资格,并处上一年年收入百分之二十以上百分之五十以下的罚款;构成犯罪的,依照刑法有关规定追究刑事责任。
]]的规定予以行政处罚,建议水磨沟区应急管理局对王X处上一年年收入百分之二十五的罚款。
3. 建议责任单位及人员内部处理建议:
(1)张X圆:不具备安全生产知识和管理能力,未制止和纠正从业人员违反操作规程的行为,未教育和督促从业人员严格执行安全生产规章制度和操作规程。建议四川煜水桥建筑工程有限公司依据相关管理制度作出处理,并将处理结果报送至水磨沟区应急管理局备案。
(2)马X宝:个人安全意识淡薄,未识别现场作业安全隐患,未规范佩戴劳动防护用品安全帽,未严格执行安全生产规章制度,四川煜水桥建筑工程有限公司依据相关管理制度作出处理,并将处理结果报送至应急管理局备案。
七、事故整改和防范措施
(一)四川煜水桥建筑工程有限公司:要严格落实安全生产责任制,加大对从业人员安全操作规程和安全操作技能的教育和培训,保障从业人员规范使用符合国家标准或者行业标准的劳动防护用品,加强对本单位的施工项目安全管理,预防安全生产事故发生。深刻吸取事故教训举一反三,认真查找安全管理存在的不足和纰漏,进一步加大安全检查力度,全面排查并消除此类隐患,杜绝此类事故再次发生。
(二)行业部门监管部门:切实加强安全生产监管责任的落实,加大安全检查力度,严厉查处各类违法违规行为,教育和督促从业人员熟悉本企业安全生产规章制度和安全操作规程。督促企业认真开展隐患排查治理,确保建筑施工企业的生产安全。
(三)属地监管部门:要对辖区监管范围内重点单位和九小场所开展安全生产检查和隐患排查治理,发现隐患及时督促整改,有效防范和遏制各类事故的发生。
水磨沟苇湖梁四川煜水桥建筑工程有限公司“3·22”一般高处坠落事故调查组