水磨沟南湖南路新疆新城园林生态开发有限公司“4·24”一般其他伤害事故调查报告

2025年4月24日12时15分许，在水磨沟区南湖南路街道安居南路1028号中建·玖悦小区，新疆新城园林生态开发有限公司承接的儿童游乐滑梯设施安装项目，1名工人站在人字梯上安装滑梯时，因滑梯配件滑落被砸坠落受伤，现场工友拨打120后，救护车将伤者送往新疆医科大学第二附属医院救治，15时55分伤者经抢救无效死亡。

按照《中华人民共和国安全生产法》和《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令第493号）的要求，水磨沟区人民政府成立了以区应急管理局为牵头单位，南湖南路街道办事处、区建设局、公安分局、人力资源和社会保障局、总工会为成员单位的“4·24”一般其他伤害事故调查组，并邀请水磨沟区纪委监委第三纪检监察组、区人民检察院和律师事务所派人参加，对该起事故展开了调查。

事故调查组按照“四不放过”和“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，通过现场勘查、调查取证和科学分析，查明了事故发生的经过、原因，认定了事故性质和责任，提出了对有关责任单位及人员的处理建议和事故防范整改措施建议。经调查认定，该起事故是一起因现场安全管理人员未认真履行安全管理职责，未及时排查生产安全事故隐患，作业人员未佩戴劳动防护用品站在人字梯顶部作业坠落至地面导致死亡的一般生产安全责任事故。

一、事故基本情况

（一）项目概况

事发地点为水磨沟区安居南路1028号中建·玖悦小区院内，新疆新城园林生态开发有限公司承接新疆玖居置业有限公司儿童滑梯等游乐设施采购安装项目。2025年3月5日双方签订《合同协议书》，合同约定项目工期60天，该项目于2025年4月24日正式组织人员安装。

（二）事故发生单位及相关单位概况

1. 新疆新城园林生态开发有限公司。成立于2001年4月28日，法定代表人：王×，类型：有限责任公司（自然人投资或控股），统一社会信用代码：9165××××××××××719T，住所：新疆乌鲁木齐市经济技术开发区×北路×号。经营范围：建设工程设计；建筑劳务分包；林木种子生产经营；旅游业务。(依法须经批准的项目，经相关部门批准后方可开展经营活动，具体经营项目以相关部门批准文件或许可证件为准)园林绿化工程施工；城市绿化管理；规划设计管理；生态恢复及生态保护服务；畜牧专业及辅助性活动；农业专业及辅助性活动；农业园艺服务；花卉种植；树木种植经营；林业产品销售；技术服务、技术开发、技术咨询、技术交流、技术转让、技术推广；建筑材料销售；租赁服务(不含许可类租赁服务)；机械设备租赁；建筑工程机械与设备租赁；非居住房地产租赁；物业管理；停车场服务；旅游开发项目策划咨询；休闲观光活动。(除依法须经批准的项目外，凭营业执照依法自主开展经营活动)

2.新疆玖居置业有限公司：成立于2022年7月4日，法定代表人：刘×敏，类型：有限责任公司（非自然人投资或控股的法人独资），统一社会信用代码：9165××××××××××UE3Y，住所：新疆乌鲁木齐市水磨沟区会展大道×号新疆财富中心商业101室×××号。经营范围：房地产开发与经营。（依法须经批准的项目，经相关部门批准后方可开展经营活动）；住房租赁；非居住房地产租赁；房屋拆迁服务；物业管理；建筑材料销售。（除依法须经批准的项目外，凭营业执照依法自主开展经营活动）

（三）事故相关单位安全生产管理（监管）情况

1.建设单位：新疆玖居置业有限公司

经查，该单位在采购安装前对新疆新城园林生态开发有限公司已安装完成的类似滑梯等游乐设施项目的质量进行实地考察，签订了《施工现场安全管理协议》，进行了“安全交底”，履行了《合同协议书》及《施工现场安全管理协议》的相关内容。

2.施工单位：新疆新城园林生态开发有限公司

经查，该单位安全管理人员未认真履行安全管理职责，未及时排查生产安全事故隐患，未及时监督从业人员佩戴劳动防护用品，未及时制止和纠正作业人员违章行为。

（四）事故相关人员基本情况

1. 牛×会，男，汉族，68岁，河北省×市人，新疆新城园林生态开发有限公司临时劳务工。

2. 刘×，男，汉族，56岁，安徽省×县人，新疆新城园林生态开发有限公司临时劳务工。

3. 魏×飞，男，汉族，58岁，安徽省×县人，新疆新城园林生态开发有限公司临时劳务工。

4. 张×，男，汉族，25岁，四川省×市人，新疆新城园林生态开发有限公司绿化项目技术员。

5. 张×，男，汉族，39岁，新疆×市人，新疆新城园林生态开发有限公司工程部经理。

6.王×，男，汉族，56岁，新疆×市人，新疆新城园林生态开发有限公司法定代表人。

7.任×敏，男，汉族，47岁，新疆×市人，新疆玖居置业有限公司总经理。

（五）事故现场情况

经现场勘查，现场未搭设作业操作平台，未见安全带、安全帽等劳动防护用品；安装滑梯配件部位（名称为飞碟）高度约3米，飞碟内径约1.3米，作业所用人字梯高度约1.7米。

（六）人员伤亡和直接经济损失情况

1. 事故造成的人员伤亡

此起事故造成1人死亡。死者：牛×会，男，汉族，68岁，身份证号码：1305××××××××××531X，身份证住址：河北省×市×县×乡×村×号。

2.事故造成的直接经济损失

此起事故造成的直接经济损失约为××万元，主要为死者赔偿金、供养亲属抚恤金、丧葬费。

二、事故应急救援和现场处置情况

（一）事故发生经过

2025年4月24日12时15分许，新疆新城园林生态开发有限公司工程部经理张×组织绿化作业临时工牛×会、谢×飞、刘×、张×4名工人进行儿童游乐滑梯设施安装时，张×在滑梯上方位置（高度约3米）处向上拉滑梯配件，牛×会站在人字梯顶部（高度约1.7米）向张×递送滑梯配件，谢×飞、刘×、张×在地面托举滑梯配件，因操作配合不当滑梯配件滑落将牛×会砸倒坠落受伤。现场工友张×拨打120后，救护车将牛×会送往新疆医科大学第二附属医院救治，15时55分经抢救无效死亡。

（二）事故信息上报及响应情况

事故发生于2025年4月24日12时15分许，新疆新城园林生态开发有限公司技术员张×12时18分许拨打了120急救电话，12时28分许，120急救车将伤者牛×会送往新疆医科大学第二附属医院进行抢救。市应急管理局指挥中心接到120急救电话报告后于12时32分联系水磨沟区应急管理局核实情况，12时33分水磨沟区应急管理局指挥中心联系南湖南路街道办事处核实情况，街道办事处将事故情况核实后报告区人民政府及相关职能部门。

新疆新城园林生态开发有限公司工程部经理张×12时40分许向公司主要负责人王×汇报情况，王×第一时间赶往医院，并安排人员将事故情况报告建设单位，12时50分许南湖南路街道办事处主要领导向新疆玖居置业有限公司总经理任×敏核实情况；12时55分许新疆玖居置业有限公司了解情况后向南湖南路街道办事处主要领导报告。

（三）事故现场应急处置情况

区人民政府接到事故报告后，立即要求南湖南路街道办事处及区应急管理局、建设局、公安分局等单位有关负责人赶赴事故现场，并立即采取处置措施，一是要求涉事单位相关负责人高度关注医院急救情况；二是对事故现场进行保护，并进行事故现场勘查；三是区公安分局、应急管理局对事发现场的相关人员开展前期调查工作；四是得知伤者确定死亡后，由南湖南路街道办事处督促涉事单位积极做好死者家属的安抚和善后工作。

（四）应急救援评估情况

经评估，本次事故相关人员能快速拨打120急救电话寻求帮助，同时将相关情况报告属地街道办事处；区政府和相关部门应急响应迅速，事故信息上报和救援信息传递沟通顺畅、及时，现场处置得当，善后依法处理得当。

三、事故原因及事故性质

（一）直接原因

作业人员牛×会站在人字梯顶部（高度约1.7米）作业时，未佩戴安全帽、安全带等劳动防护用品，由人字梯顶部坠落至地面头部着地导致受伤死亡是本次事故发生的直接原因。

（二）间接原因分析

新疆新城园林生态开发有限公司安全管理人员未认真履行管理职责，未及时排查生产安全事故隐患，未监督从业人员佩戴劳动防护用品，是本次事故发生的间接原因。

（三）其他可能因素排除

据了解，牛×会无感情纠纷，未发现其与工友存在矛盾等情况。

（四）事故性质

水磨沟南湖南路新疆新城园林生态开发有限公司“4·24”一般其他伤害事故是一起因现场安全管理人员未认真履行安全管理职责，未及时排查生产安全事故隐患，作业人员未佩戴劳动防护用品站在人字梯顶部作业坠落至地面导致死亡的一般生产安全责任事故。

四、事故单位和相关责任人员处理情况

（一）相关单位处理意见

1.新疆新城园林生态开发有限公司作为施工单位，未能有效落实生产安全事故隐患排查治理制度，未监督、教育作业人员正确佩戴和使用劳动防护用品，其行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第四十一条第二款[]、第四十五条[]的规定，按照《中华人民共和国安全生产法》第一百一十四条第一款第（一）项[]建议水磨沟区应急管理局对新疆新城园林生态开发有限公司给予行政处罚。

2.新疆玖居置业有限公司作为发包单位，在采购安装项目开始前对新疆新城园林生态开发有限公司已完成安装的滑梯等游乐设施项目的质量、安装进行实地考察；签订了《施工现场安全管理协议》，要求分包单位的三级教育培训和组织班前安全活动；进行了游乐设施安装“安全交底”，履行安全生产主体责任，建议免予行政处罚。

（二）事故有关责任人员的处理意见

1.牛×会，新疆新城园林生态开发有限公司临时工，在作业时未佩戴安全帽、安全带，站在无任何防护措施的人字梯顶部作业时坠落至地面头部着地导致死亡。对本次事故的发生负有直接责任，鉴于牛锁会已经在事故中死亡，不予追究其责任。

2.王×，新疆新城园林生态开发有限公司法定代表人（总经理），对项目日常安全监管工作缺失，未督促检查消除生产安全事故隐患。以上行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十一条第（五）项[]的相关规定，对事故发生负有管理责任，依据《中华人民共和国安全生产法》第九十五条第（一）款[]的规定，建议水磨沟区应急管理局对王志予以行政处罚。

3.张×，新疆新城园林生态开发有限公司工程部经理，未认真履行管理职责，未及时排查生产安全事故隐患，对事故发生负有管理责任。以上行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十五条第（五）项[]的相关规定，依据《中华人民共和国安全生产法》第九十六条[]的规定，建议水磨沟区应急管理局对张林予以行政处罚。

五、事故整改和防范措施

（一）新疆新城园林生态开发有限公司：要深刻吸取事故教训，加强安全管理，要教育和督促从业人员严格执行安全生产规章制度和安全操作规程，及时排查企业生产安全事故隐患，为从业人员提供符合国家标准或者行业标准的劳动防护用品，并监督、教育从业人员按照使用规则佩戴、使用，杜绝再次发生生产安全事故。

（二）新疆玖居置业有限公司：应严格落实管理责任，加强现场安全隐患的督促整改，明确隐患整改的时限，对发现的重大安全隐患及时上报安全监管部门，确保整改期间不发生各类安全事故。

（三）监管部门、单位：区建设局、南湖南路街道办事处切实加强安全生产监管责任的落实，加大安全检查力度，严厉查处各类违法违规行为。各行业监管部门、单位举一反三，严格按照“管行业必须管安全，管业务必须管安全，管生产经营必须管安全”进一步履行好安全生产监管职责，及时消除各类事故隐患，防止类似事故发生。

水磨沟南湖南路新疆新城园林生态开发有限公司“4·24”一般其他伤害事故调查组