水磨沟东方茂二区、三区、四区幕墙项目“9·1”一般高处坠落受伤事故调查报告

2024年9月1日9时30分许，在河马泉街道瑞景社区东方茂二期16号楼前，明威科技集团股份有限公司临时工吉X红在进行采光顶玻璃打胶过程中，从玻璃洞口坠落至地下一层（坠落高度约8米）受伤，120将其送往新疆医科大学第七附属医院医治，后转院至新疆医科大学第一附属医院治疗，现已转院至新疆维吾尔自治区黄河路中医医院静养。

按照《中华人民共和国安全生产法》和《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令第493号）等有关规定，水磨沟区人民政府成立了以区应急管理局、建设局、公安分局、总工会、人力资源和社会保障局和河马泉街道办事处为成员单位的水磨沟东方茂二区、三区、四区幕墙项目“9·1”一般高处坠落受伤事故调查组（以下简称事故调查组），并邀请水磨沟区人民检察院、区纪委监委第三纪检监察组以及律师对该起事故展开了调查。

事故调查组按照“四不放过”和“依法依规、实事求是、科学严谨、注重实效”的原则，认真开展了事故调查工作。通过现场勘验、调阅资料、调查询问等方式，查明了事故经过。事故调查组召开专题会议讨论研究，分析了事故原因，认定了事故性质和责任，提出了处理建议和事故防范整改措施。经调查认定，该起事故是一起因安全意识不强、临边洞口未设置安全防护措施、人员安全培训不到位而导致的一般生产安全责任受伤事故。

一、事故基本情况

（一）事发项目名称及基本情况

事发项目为东方茂二区、三区、四区幕墙项目，项目建设单位为新疆绎祺房地产开发有限公司，监理单位为新疆高新工程项目管理有限责任公司，总包单位为新疆兵团城建集团有限公司，分包单位（专业分包）为明威科技集团股份有限公司。

新疆兵团城建集团有限公司（以下简称总包单位）于2023年X月1日和明威科技集团股份有限公司（以下简称分包单位）签订建设工程施工专业分包合同，分包项目为乌房东方茂二区、三区、四区幕墙项目，分包合同中包含有安全管理协议，明确了双方的安全管理职责。

（二）事故发生单位

事故项目建设单位新疆绎祺房地产开发有限公司，注册地址：新疆乌鲁木齐市水磨沟区X号新纪元广场C座X楼；法定代表人：刘X。经营范围包括许可项目：房地产开发经营。

事故项目总包单位新疆兵团城建集团有限公司，注册地址：新疆乌鲁木齐市X区新民路X号；法定代表人：曾X波；经营范围：房屋建筑工程施工总承包壹级；市政公用工程施工总承包壹级；钢结构工程专业承包壹级；建筑装修装饰工程专业承包贰级；建筑幕墙工程专业承包等。

事故项目分包单位明威科技集团股份有限公司，注册地址：新疆乌鲁木齐X开发区（头屯河区）X三街X号永利大厦X楼；法定代表人：刘X亮；统一社会信用代码：9165XXXX6PXG8Q；经营范围：建筑装饰装修工程设计与施工，建筑幕墙工程设计与施工，建筑工程施工等；资质专业及等级：建设幕墙工程专业承包壹级。

事故项目监理单位新疆高新工程项目管理有限责任公司，注册地址：新疆乌鲁木齐X开发区（新市区）X路西一巷X号；法定代表人：孙志江；经营范围包括工程监理，工程项目管理等；监理资质情况：房屋建筑工程监理甲级；市政公用工程监理甲级等。

（三）事故相关单位安全生产管理（监管）情况

1.事故单位：明威科技集团股份有限公司，负责幕墙安装项目的日常安全监管，未有效落实生产安全事故隐患排查治理制度；对作业现场安全隐患排查不到位；未对伤者进行安全培训教育。

2.事故项目属地监管部门：河马泉街道办事处与乌房东方茂项目签订了安全生产目标管理责任书。按照《水磨沟区安全生产网格化监管体系的实施方案》，河马泉街道办事处将乌房东方茂项目纳入安全生产网格化监管，开展日常安全生产检查、巡查工作。2024年河马泉街道办事处对乌房东方茂项目开展安全检查共37次，发现隐患问题32条，督促落实整改32条，河马泉街道办事处作为属地主管部门，履行了对事发项目的属地监督检查职责。

（四）事故相关人员基本信息

1.吉X红（伤者），男，29岁，汉族，甘肃省岷县人，明威科技集团股份有限公司外墙打胶临时工人，事发当天是第一天上班。

2.杨X梅，女，28岁，汉族，甘肃省岷县人，外墙打胶临时工人。

3.吉X鹏，男，22岁，汉族，甘肃省岷县人，外墙打胶临时工人。

4.李X，男，43岁，汉族，陕西省郑县人，明威科技集团股份有限公司工程部经理，2024年8月30日至9月9日法定代表人李X亮在外地出差，由李X全面负责管理单位相关事宜。

5.张X明，男，35岁，汉族，甘肃省文县石鸡坝乡水磨沟村人，外装修打胶工人。

6.王X，男，57岁，汉族，新疆石河子市人，东方茂项目二期项目技术负责人。

7.陈X，女，56岁，汉族，新疆乌鲁木齐市人，新疆高新工程项目管理有限责任公司项目总监理工程师。

8.傅X刚，男，38岁，汉族，新疆乌鲁木齐市人，新疆兵团城建集团有限公司项目经理。

9.李X莹，男，50岁，汉族，新疆乌鲁木齐市人，新疆兵团城建集团有限公司安全生产部副部长。

二、事故发生经过、应急救援处置及评估情况

（一）事故发生经过及应急救援处置

2024年X月1日早上8时许，外墙打胶工人张X明带着吉X红（伤者）和工友杨X梅、吉X鹏一起进入施工现场，张X明告知玻璃幕墙打胶的具体位置后离开，吉X鹏去了事发区域的马路对面打胶，伤者吉X红和工友杨X梅在事发区域（玻璃采光顶）附近打胶，9时30分许工友杨X梅听见声响，发现伤者吉X红掉落至负一层，立即跑到伤者坠落现场（地下负一层）查看伤者情况，当时伤者无意识处于昏迷状态，胳膊上有明显外伤，胳膊、耳朵、鼻子、嘴均有出血，安全帽摔落在离伤者1米左右的位置，现场路过洒水车司机立即拨打120，120急救车在10时10分许到现场。将伤者吉X红送往新疆医科大学第七附属医院医治，后转院至新疆医科大学第一附属医院治疗，现已转院至新疆维吾尔自治区黄河路中医医院静养。

（二）事故信息接报及响应、评估情况情况

事故发生后，现场路过洒水车司机立即拨打120急救电话，9时35分许新疆兵团城建集团有限公司项目经理傅X刚在现场巡查时发现发生事故，立即打电话告知新疆兵团城建集团有限公司安全生产部副部长李X莹，李X莹9时40分许电话向区应急管理部门进行了报告。

接到事故报告后，区应急管理局、建设局等相关单位负责人立即赶赴现场进行勘察和了解事故情况，向市应急管理局、水磨沟区人民政府领导报告。

三、人员伤亡和直接经济损失

（一）人员伤亡情况。事故造成1人受伤，伤者吉X红，男，29岁，汉族，甘肃省X县X乡李子村人。2024年X月1日送至新疆医科大学第七附属医院医治，2024年X月4日转入新疆医科大学第一附属医院进行手术治疗，2024年X月30日转入新疆维吾尔自治区中医医院，伤者诊断为：脑水肿、髌骨骨折（左）、肋骨骨折（左6、7、8、9肋骨骨折）等多处骨折。依据《事故伤害损失工作日标准》（GB/T15499—1995）肋骨骨折损失工作日为110天，伤者吉伟红符合重伤标准，认定为重伤。

（二）直接经济损失。事故造成直接经济损失约为XX万元人民币，主要为医院就诊费用等。 

四、现场勘验情况

事发区域位于东方茂二期项目16号楼前的玻璃采光顶，因前期一块五边形玻璃破碎（五边长度分别为：1.15m、0.16m、1.5m、0.27m、1.24m）未安装，未安装玻璃洞口距离地面8.3m左右。

五、事故原因分析

（一）直接原因

事故发生的直接原因是施工人员在临边洞口旁作业时，未能识别作业现场高处坠落的安全隐患；临空侧的临边洞口（玻璃采光顶）未设置安全防护措施。

1. 人的不安全行为：吉X红个人安全意识淡薄，在临边洞口旁作业时，未能识别作业现场高处坠落的安全隐患。

2. 物的不安全状态：（分包单位）在施工作业现场，作为临边洞口（玻璃采光顶），非竖向洞口短边边长为500mm-1500mm时，未采用盖板覆盖或防护栏杆等措施。

（二）间接原因

1.总包单位安全管理人员安全检查不到位，作业现场安全隐患排查不到位；

2.在施工作业现场，临边洞口处未设置明显的安全警示标志；

3.总包单位未对部分现场员工进行三级安全教育；

4.监理单位对施工单位存在的安全隐患未能及时督促落实整改。

（三）其他可能因素排除

通过事故现场勘查、询问和事故现场视频资料分析，伤者吉伟红无感情纠纷、经济纠纷，无心理疾病，未发现存在工友矛盾；当日天气晴朗，无大风，排除天气、突发灾害因素等影响。

综上所述：该事故是一起因安全意识不强、临边洞口未设置安全防护措施、人员安全培训不到位而导致的生产安全责任受伤事故。

六、事故责任认定以及处理建议

（一）事故有关责任单位和责任人员处理建议

1. 新疆兵团城建集团有限公司：未能有效履行安全生产主体责任；未对从业人员进行安全生产教育和培训，未掌握本岗位的安全操作规程，了解事故应急处理措施；未有效落实生产安全事故隐患排查治理制度，未及时排查治理现场存在的安全隐患，对本起事故的发生负有责任。以上行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十八条第一款[]、第四十一条第二款[]的规定，建议水磨沟区应急管理局按照《中华人民共和国安全生产法》第一百一十四条第一款第（一）项[]对新疆兵团城建集团有限公司给予行政处罚。

2. 新疆高新工程项目管理有限责任公司:对施工单位存在的安全隐患未能及时督促落实整改，未履行监理职责。建议由建设部门依据《中华人民共和国建筑法》、《中华人民共和国安全生产法》、《建设工程安全生产管理条例》等相关法律法规对新疆高新工程项目管理有限责任公司给予行政处罚，并将处罚结果报送至事故调查组。

3. 新疆兵团城建集团有限公司项目经理傅X刚：未组织或参与本单位安全生产教育和培训，未如实记录安全生产教育和培训情况；未检查本单位的安全生产状况，未及时排查生产安全事故隐患。以上行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十五条第二项[]、第五项[]的相关规定，对事故负有责任，建议水磨沟区应急管理局依据《中华人民共和国安全生产法》第九十六条[]的规定，对其处上一年（2023年）年收入百分之二十五罚款的行政处罚。

4. 建议责任单位及人员内部处理建议：

（1）明威科技集团股份有限公司：未有效落实生产安全事故隐患排查治理制度，未检查事发地点的安全防护情况；未按照《建筑施工高处作业安全技术规范》（JGJ80-2016）中的4.2.1.3[]的规定设置安全防护措施；临边洞口处未设置明显的安全警示标志；未经安全生产教育和培训合格的从业人员，进行上岗作业；未向从业人员如实告知作业场所和工作岗位存在的危险因素。建议由新疆兵团城建集团有限公司依据相关管理制度做出处理并将处理结果报水磨沟区应急管理局备案。

（2）明威科技集团股份有限公司工程部经理李X：未督促安全员开展事发区域施工作业面安全巡查；未检查事发地点的安全生产状况，及时排查生产安全事故隐患；未有效落实本单位安全生产教育和培训工作。建议由明威科技集团股份有限公司依据企业相关管理制度做出处理并将处理结果报水磨沟区应急管理局备案。

（3）明威科技集团股份有限公司工人吉X红：个人安全意识淡薄，未识别现场作业安全隐患，在临边洞口处作业时，从玻璃采光顶洞口坠落，对事故发生负有直接责任。建议由明威科技集团股份有限公司依据企业相关管理制度做出处理并将处理结果报水磨沟区应急管理局备案。

七、事故防范和整改措施

此次事故的发生，充分暴露了相关单位在建设项目施工过程中安全生产主体责任落实不到位、安全生产管理存在漏洞、工人安全意识薄弱等问题。为预防类似事故再次发生，相关单位应针对存在的问题采取以下整改和防范措施：

（一）总包单位：新疆兵团城建集团有限公司

一是进一步全面履行安全生产主体责任，监督项目内施工单位依法履行安全生产管理职责，将此次事故中暴露出的安全防护设施缺失作为重点关注的问题；二是开展施工项目、施工现场安全大检查，全面排查施工现场各类安全隐患，重点关注边角部位的“三违”作业；三是全面、细致地对施工现场和分包单位安全管理情况进行检查，及时发现、制止和处理违规违章作业行为；四是加强对项目工地安全生产工作的统一协调、管理，加大对作业现场的安全隐患排查力度，对查出的安全隐患要及时督促整改。

（二）分包单位：明威科技集团股份有限公司

一是要求项目现场管理人员要关注施工人员的身体、心理状况和行为习惯，防范从业人员行为异常导致事故发生；二是强化工人作业面管理，切实增强工人安全意识，加强现场施工人员的安全风险防范意识，杜绝类似事故再次发生；三是应认真吸取本起事故的深刻教训，严格规范企业施工管理，建立、健全并严格落实本单位安全生产责任制。

（三）监理单位：新疆高新工程项目管理有限责任公司

应严格落实监理管理责任，加强现场安全隐患的督促整改，明确隐患整改的时限，对发现的重大安全隐患及时上报，确保施工期间不发生各类安全事故。

（四）各监管部门、单位：切实加强安全生产监管责任的落

实，加大安全检查力度，严厉查处各类违法违规行为，教育和督

促从业人员熟悉本企业安全生产规章制度和安全操作规程。督促

企业落实主体责任认真开展隐患排查治理，确保建筑施工企业的生产安全。

水磨沟东方茂二区、三区、四区幕墙项目 

“9·1”高处坠落受伤事故调查组