水磨沟河马泉四川省中江县太和建筑工程公司“6·19”高处坠落受伤事故调查报告

2024年6月19日16时30分许，在水磨沟区河马泉街道雪莲山社区都市X岭二期洋房Y4X#号楼施工现场，四川省中江县太和建筑工程公司杂工魏X琼清运地下室垃圾过程中，从地面一层掉至楼下负一层，造成1人受伤。

按照《中华人民共和国安全生产法》（主席令第88号）和《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令第493号）的要求，水磨沟区人民政府成立了以河马泉街道办事处及区应急管理局、建设局、公安分局、人力资源和社会保障局、总工会为成员单位的“6·19”高处坠落受伤事故调查组，并邀请水磨沟区纪委监委第三纪检监察组、人民检察院和律师事务所派人参加，对该起事故展开了调查。

事故调查组按照“四不放过”和“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，通过现场勘查、调查取证和科学分析，查明了事故发生的经过、原因，认定了事故性质和责任，提出了对有关责任单位及人员的处理建议和事故防范整改措施。经调查认定，该起事故是一起因未采取个人防护措施作业，未及时制止和纠正人员违章行为，造成的高处坠落生产安全责任事故。

一、事故基本情况

（一）事故发生单位及相关单位概况

1. 乌鲁木齐市恒新佳诚房地产开发有限公司：成立于2021年7月12日，法定代表人：欧X令，类型：有限责任公司（非自然人投资或控股的法人独资），统一社会信用代码：9165XXXXREX4，住所：新疆乌鲁木齐市水磨沟区XX路4X7号XX会馆二层。经营范围：房地产开发、经营（依法须经批准的项目，经相关部门批准后方可开展经营活动）。

2.四川省中江县太和建筑工程公司：成立于2019年8月30日，法定代表人：唐X，类型：集体所有制，统一社会信用代码：9151XXXX211K，住所：四川省德阳市中江县南华镇西XX路5X8号。经营范围服务：住宅房屋建筑，房屋建筑工程，公路工程建筑，公路路基工程，公路路面工程，隧道工程，桥梁工程，建筑装修装饰工程，建筑劳务分包，地基基础工程，防水防腐保温工程，消防设施工程，园林绿化工程施工，起重设备安装工程，古建筑工程，钢结构工程，环保工程，模板脚手架工程，城市及道路照明工程，建筑物拆除活动（不含爆破作业），土石方工程服务，电力工程，机电工程，公共安全技术防范工程，土地整理，河潮整治工程，电子与智能化工程，管道工程建筑，地质灾害治理服务，建材批发，机械设备租赁，销售机械设备（依法须经批准的项目，经相关部门批准后方可开展经营活动）。

（二）事故相关单位合同签订情况

2022年5月27日至6月1日期间，乌鲁木齐市恒新佳诚房地产开发有限公司与四川省中江县太和建筑工程公司签订了《乌鲁木齐都市X岭首期交楼洋房Y4X#、Y4X#、二期Y5X#、Y5X#楼剩余土建及安装工程施工合同》，又在工程业务联系单内提出由四川省中江县太和建筑工程公司组织进行二期洋房Y4X#剩余土建及水电安装进场施工事宜的项目。

（三）事故相关人员基本情况

1. 魏X琼，女，汉族，57岁，四川中江县人，四川省中江县太和建筑工程公司工人。

2. 王 X，男，汉族，29岁，四川中江县人，四川省中江县太和建筑工程公司项目负责人。

3.覃X新，男，汉族，58岁，新疆乌鲁木齐人，四川省中江县太和建筑工程公司工人。

（四）政府部门安全监管情况

1. 政府部门安全监管单位：按照区委、区政府要求，我区对建设项目实行领导包保责任制，制定了建筑行业9类事故防范措施，对126个建筑施工项目进行了全覆盖拉网式排查检查，通过“城市之家”等宣教活动，督促企业落实“一顶帽、一条绳、一张网”的工作要求，开展安全生产问题隐患自查自纠。针对水磨沟河马泉四川省中江县太和建筑工程公司“6·19”高处坠落受伤事故，及时召开水磨沟区建筑领域安全生产和突出风险研判专项会议，要求全区举一反三，杜绝类似事故的发生。

2.属地监管部门：事发施工项目属地监管部门为河马泉街道办事处和雪莲山社区。河马泉街道办事处于2024年5月23日、6月12日召开了相关会议，会议涉及到安全生产相关工作内容，传达学习了相关文件精神并向各社区安排安排了安全生产相关工作。

（五）事故现场勘验情况

据现场勘查，事故地点位于都市X岭二期洋房Y4X#号楼西侧一层采光井内，现场安装使用小型吊机一台，小型吊机使用一根横杆、两根立杆进行了搭设，横杆搭设在楼栋一层窗台上沿处，立杆斜靠在二层下沿处，窗口左侧有一根抛杆作为支撑并用石块作为配重进行固定，抛杆前方有简易卷扬机利用钢丝绳索进行吊装工作，钢管相互之间由扣件相互连接，搭建了简易门式架体，该作业场所为多层住宅楼，结构类型为框架、剪力墙结构，墙面全封闭，地下室垃圾只能垂直运输，在采光井口采取小型吊装设备吊运。

但编制方案内小型吊机安装使用方式是小型吊机将后立柱底座（杆顶帽固定在木板上）放到洞口的合适位置，伸出洞口的吊臂越短越好，将丝杠与后底座相连，在承重立杆套上吊臂固定装置、顶端套上杆顶帽，将承重立杆插入丝杠内，调整螺母紧固丝杠，将立柱紧固好。按此步骤，在靠窗口的位置立好2根支撑立柱，彼此立正并保持平行，调整合适的位置，将前端的两根立柱之间的橫染固定好，然后将吊运滑动装置插入吊臂。将吊臂固定到立柱上，最后固定副架。主机安放在楼下，主机底部插上圆管，压上适当的配重，将挡位搬到空挡位置，松开钢丝绳，穿过钢管的前端的滑轮经过滑动装置前端的下部的滑轮，穿上动滑轮，将钢丝绳固定在吊运滑动装置的后端小横梁便可开始吊运。

引发人员坠落的孔洞口为长方形，长3.2米，宽2.07米，深6.23米，外围搭设有简易运输平台。GB/T-2008《高处作业分级》规定“在距坠落高度基准面2m或2m以上有可能坠落的高处进行的作业。”根据这一规定，魏X琼所在的工作区域距离采光井底部高度为6.23米，因此判定为高处作业。JGJ80-2016《建筑施工高处作业安全技术规范》4.1.1规定“坠落高度基准面2m及以上进行临边作业时，应在临空一侧设置防护栏杆，并采取用密目式安全立网或工具式栏板封闭”，魏X琼所在工作区域未采取任何防护措施。

四川省中江县太和建筑工程公司编制了《小型吊机专项施工方案》，但该方案未进行审核、审批。施工现场实际作业中未按照专项施工方案中施工计划和施工要求进行作业。

二、事故应急救援和现场处置情况

（一）事故发生经过

2024年6月19日16时30分许，在水磨沟区河马泉街道雪莲山社区都市X岭二期洋房Y4X#楼施工现场。魏X琼、覃X新在清运地下室垃圾过程中，魏X琼操作小型吊机遥控器将装有约50公斤建筑垃圾的斗车从负一层吊运至一层，覃X新和魏X琼一起将斗车往一层简易平台拖拽时，由于力量不足导致魏X琼摔落至负一层。工友马X拨打120后，救护车将魏X琼送至新疆医科大学第二附属医院救治。2024年7月12日，魏X琼出院返回原籍地家中进行休养。

（二）事故信息上报及响应情况

事故发生于2024年6月19日16时30分许，工友马X拨打了120急救电话，2024年6月19日16时51分许，120急救车把伤者魏X琼送至新疆医科大学第二附属医院。事发后，16时48分许班组长赖X甫向项目负责人王X电话告知人员受伤情况，16时52分许王X向雪莲山社区上报事故情况，河马泉街道主要领导接报后立即将事故情况报告区人民政府及相关职能部门。

（三）事故现场应急处置情况

区人民政府接报事故后，立即要求河马泉街道办事处及区应急管理局、建设局、公安分局等单位有关负责人员赶赴事故现场，并立即采取处置措施，一是停止施工作业行为，对事故现场进行保护；二是消除现场事故隐患，并进行事故现场勘查；三是区应急管理局对事发现场的相关人员开展调查工作。

（四）应急救援评估情况

经评估，本次事故相关人员能快速拨打120急救电话寻求帮助，现场密切观察伤者情况；区政府和有关部门应急响应迅速，事故信息上报和救援信息传递沟通顺畅、及时，现场处置得当。

三、人员伤亡和直接经济损失情况

1. 事故造成的人员伤亡

此起事故造成1人受伤。伤者：魏X琼，女，汉族，57岁，身份证号码：5106XXXX2324，身份证地址：四川省中江县青市乡青X村X组4X号。

魏X琼伤情情况：1.颈椎名发性骨折（寰椎、颈4、颈5）（主诊断），2.颈部脊髓损伤，3.胸椎多处骨折，4.尺骨冠突骨折（左），5.肘关节脱位（左），6.股骨内髁骨折（左，撕脱骨折），7.四根以上肋骨骨折不伴第一肋骨骨折，8.胫骨平台骨折（左），9.膝关节前十字韧带损伤（左），10.膝关节内侧副韧带损伤（左），11.桡侧副韧带断裂（左肘），12.桡骨头骨折（左，撕脱骨折），13.外踝骨折（左，撕脱骨折），14.创伤性气胸，15.创伤性湿肺，16.寰枢椎半脱位，17.创伤性胸腔积液，18.中度贫血，19.脑震荡，20.腹壁挫伤，21.头皮挫伤。依据GB/T15499一1995《事故伤害损失工作日标准》伤者魏X琼符合重伤标准。

2. 事故造成的直接经济损失

此起事故造成的直接经济损失约为XX万元，主要为伤者医疗救治费、一次性赔偿金等。

四、事故原因分析

（一）直接原因

施工现场未进行临边防护，工人魏X琼在临边作业时，未采取系挂安全带等有效的个人防护安全措施，造成高处坠落。

（二）事故相关勘察和鉴定情况

事故现场监控及现场人员询问调查：事故地点位于都市X岭二期Y4X#楼西侧一层采光井，附近未安装视频监控，现场除伤者魏X琼外还有覃X新在同一区域作业。事发后经询问调查，覃X新叙述魏X琼佩戴有安全帽，但未系挂安全带。

（三）间接原因分析

四川省中江县太和建筑工程公司现场负责人王X、安全员赵X川未认真履行管理职责，未落实安全生产责任制和安全管理措施，未落实生产安全事故隐患排查治理制度，未采取技术、管理措施，未及时发现并消除事故隐患。

（四）其他可能因素排除

魏X琼无感情纠纷、经济纠纷、无心理疾病，未发现其与工友存在矛盾。

（五）事故类型分析

依据GB6441—86《企业职工伤亡事故分类标准》对事故的分类，本次事故类别为高处坠落事故。

综上所述：该起事故是一起因企业安全生产主体责任不落实，安全隐患未及时整改，未采取有效的安全防范措施，造成的一般生产安全受伤事故。

五、责任单位存在的主要问题

四川省中江县太和建筑工程公司：该单位安全管理机构未组织或参与拟订本单位安全生产规章制度、操作规程，未健全并落实生产安全事故隐患排查治理制度，未采取技术、管理措施，未及时发现并消除事故隐患。

六、事故责任的认定及处理建议

（一）因在事故中受伤免予追究责任人员

魏X琼：四川省中江县太和建筑工程公司工人魏X琼在清运建筑垃圾过程中，未佩戴安全带，站在无任何防护措施的采光井孔洞口作业时，发生高处坠落，是导致事故发生的直接原因。因本人在事故中受伤，免予追究责任。

（二）事故有关责任单位和责任人员处理建议

1.四川省中江县太和建筑工程公司：未落实安全生产责任制和安全管理措施，安全管理机构未组织或参与拟订本单位安全生产规章制度、操作规程，未健全并落实生产安全事故隐患排查治理制度，未采取技术、管理措施，未及时发现并消除事故隐患。其行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十五条第（一）款第（一）项[]、第四十一条第（二）款[]的规定，按照《中华人民共和国安全生产法》第一百一十四条第一款第（一）项[]，建议水磨沟区应急管理局对四川省中江县太和建筑工程公司给予行政处罚。

2. 四川省中江县太和建筑工程公司进疆负责人云X军：未建立健全并落实本单位全员安全生产责任制，未组织制定并实施本单位安全生产规章制度和操作规程，未督促、检查本单位的安全生产工作，未及时消除生产安全事故隐患。对事故发生负有主要领导责任。以上行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十一条第（一）项[]、第（二）项[]、第（五）项[]的规定，依据中华人民共和国安全生产法第九十五条第（一）项[]的规定予以行政处罚，建议水磨沟区应急管理局对云X军处上一年年收入百分之四十的罚款。

3. 四川省中江县太和建筑工程公司现场负责人王X：未检查本单位的安全生产状况，未及时排查事故隐患并提出改进安全生产管理的建议，未制止违反操作规程的行为，对事故发生负有管理责任。以上行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十五条第一款第（五）项[]、第（六）项[]的规定，依据《中华人民共和国安全生产法》第九十六条[]的规定予以行政处罚，建议水磨沟区应急管理局对王X处上一年年收入百分之二十五的罚款。

（三）建议企业内部处理人员

四川省中江县太和建筑工程公司其他责任人：依据企业安全生产责任制和奖惩规定，对与事故的相关人员赵X川履职情况进行核查，按照企业安全管理规定作出处理，并将处理结果报水磨沟区应急管理局备案。

七、事故整改和防范措施

（一）四川省中江县太和建筑工程公司：要深刻吸取事故教训，建立、健全本单位安全生产管理责任制，切实依法履行工程项目的安全监管职责，要加强对违章作业、安全防护设施和警示标志缺失等隐患排查工作，杜绝再次发生安全生产事故。

（二）各监管部门、单位：对本次事故中暴露出的问题，切实加强安全生产监管责任的落实，加大安全检查力度，严厉查处各类违法违规行为，紧盯隐患问题，确保企业安全隐患整改到位。同时，要督促企业认真开展隐患排查治理，落实企业安全生产主体责任，教育和督促从业人员熟悉本企业安全生产规章制度和安全操作规程。

“6·19”高处坠落受伤事故调查组                

2024年8月16日