水磨沟河马泉新疆一X房地产开发有限公司“5·17”一般车辆伤害事故调查报告

2023年5月17日09时30分许，在秋实路桥下南侧300米处一X荒山绿化区域发生1起车辆伤害事故，造成1名工人董某某受伤，伤者经送往新疆医科大学第二附属医院抢救无效后死亡。

依据《中华人民共和国安全生产法》(主席令第88号)和《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令第493号）有关规定，水磨沟区人民政府授权区应急管理局牵头，成立了以区应急管理局、公安分局、园林管理局、农业农村局、总工会、人力资源和社会保障局等部门和河马泉街道办事处组成的“5·17”车辆伤害事故调查组，并邀请区纪委监委第三纪检监察组和律师事务所派人参加，对该起事故展开了调查。

事故调查组按照“四不放过”和“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，通过现场勘查、调查取证、技术机构鉴定和科学分析，查明了事故发生的经过、原因，认定了事故性质和责任，提出对有关责任单位和责任人员的处理建议和事故防范整改措施。经调查认定，该起事故是1起因驻车操作不当造成的一般车辆伤害生产安全责任事故。

一、事故基本情况

（一）事发项目名称及基本情况

1.项目名称：新疆一X房地产开发有限公司歌林板块荒山绿化工程。

2. 工程概况：新疆一X房地产开发有限公司于2003年5月与东山区人民政府、芦草沟政府签订了《荒山绿化承包协议》合计面积5061亩。2005年取得四方（乌鲁木齐市荒山绿化委员会、乌鲁木齐市国土资源局、乌鲁木齐市城市规划局、东山区人民政府）验收报告，2006年取得荒山用地土地证。2021年经现场核查绿化面积为2699.4亩（1799609平方米）。2023年4月，新疆一X房地产开发有限公司歌林板块荒山绿化工程在现场临时劳务负责人杨某某带领工人进行死树清理、苗木补种、土地平整作业，2023年5月作业现场需要使用机械设备，经杨某某介绍徐某某将1辆轮式装载机租赁给了新疆一X房地产开发有限公司。徐某某于5月5日安排司机刘某、董某某进入一X荒山绿化区域进行作业。

（二）事故发生单位及相关单位概况

1.新疆一X房地产开发有限公司：轮式装载机租赁使用单位，成立于2002年9月25日，法定代表人雒某，企业类型：有限责任公司（非自然人投资或控股的法人独资），统一社会信用代码：9165XXXXXXXX，住所：新疆乌鲁木齐市水磨沟区XXXX，经营范围：房地产开发与经营；房屋租赁；庭院绿化；酒店管理（依法须经批准的项目，经相关部门批准后方可开展经营活动）。新疆一X房地产开发有限公司法定代表人雒某长期在内地，实际由投资部总监刘某主持日常工作和公司运营，工程部经理鲁某某负责荒山绿化安全工作，但未取得安全管理相关资质证书。

2. 杨某某：一X公司荒山绿化项目现场临时劳务负责人，新疆一X房地产开发有限公司分别于2021年5月、2022年5月与乌鲁木齐市XX人才有限公司签订了劳务合同，2023年未签订相关合同，现场劳务负责人杨某某为自然人，未取得安全管理相关资质证书。

3. 轮式装载机：肇事车辆信息：车架号为AXX，出厂日期2014年，规格型号：DLXXXX轮式装载机，生产编号：18XX。车主刘某，身份证号：4115XXXXXX，河南户籍，自购车后未按照相关文件政策要求，携带相关材料办理车辆注册登记和上牌落户手续，未在水磨沟区农业农村局进行报备，车辆无牌照。轮式装载机于2023年5月5日用拖车从河南信阳运往新疆乌鲁木齐一X公司荒山绿化项目进入作业现场。

4. 轮式装载机操作人员：驾驶人：车主刘某、董某某，两人均未持有轮式装载机操作证及相关证件。事故发生前未按照相关文件政策，经过正规专业培训，未经考试合格后取得大型工程机械设备操作证，无证上岗。董某某已于4月下旬进入作业现场操作轮式装载机。事故轮式装载机为董某某在现场操作的第二台机械设备。

（三）事故相关单位安全生产管理（监管）情况

1. 新疆一X房地产开发有限公司歌林板块荒山绿化工程作为本项目发包单位未建立健全安全生产责任制、未建立安全生产规章制度和操作规程、未设置安全生产管理机构、未履行对施工人员的安全生产监督管理职责、未核实绿化使用机械设备操作人员资格证书取得情况合法性、机械设备安全性。

2. 政府部门安全监管单位

（1）事故项目行业主管部门为水磨沟区园林管理局，依据《乌鲁木齐市荒山绿化承包管理办法》《关于进一步加快荒山绿化工作有关问题的通知》《关于印发乌鲁木齐市荒山绿化承包管理办法实施细则的通知》等相关规定。在乌鲁木齐市林业和草原局（乌鲁木齐市园林管理局）统一组织领导下，水磨沟区园林管理局配合做好荒山绿化企业每年复验工作，主要对一X荒山绿化企业造林绿化面积不得低于总用地面积70%内的造林绿化成活率和保存率进行验收复验。复验完成后将验收结果上报至乌鲁木齐市林业和草原局（乌鲁木齐市园林管理局）。按照“三管三必须”“管行业必须管安全”的监管职责，水磨沟区园林管理局未体现对荒山绿化项目的行业指导。

（2）事故中租赁轮式装载机行业主管部门为水磨沟区农业农村局，依据《自治区党委办公厅自治区人民政府办公厅印发〈自治区关于深化农业综合行政执法改革的实施意见〉的通知》和自治区党委编办《关于明确地（州、市）农业综合行政执法支队机构规格的通知》精神，经市委研究决定，乌鲁木齐市机构编制委员会下发了《关于整合组建市、区（县）两级农业综合执法队伍有关事项通知》文件要求。按照中心城区(天山区、水磨沟区、沙依巴克区、经开区）试行以市级为主执法体制的要求，不再保留-农业机械管理站，其人员连人带编制划入市农业综合行政执法支队，主要职责为负责农机安全监理和大型工程机械监督管理工作，严格按照《新疆维吾尔自治区大型工程机械设备和车辆安全监督管理办法》第二十六条规定进行安全监督检查。但是大型工程机械设备登记证书、行驶证、号牌的核发业务和操作证办理业务仍保留在水磨沟区农业农村局；水磨沟区农业农村局未对辖区内大型工程机械进行统计，缺失与属地单位的联系。

（3）事故项目属地主管部门为河马泉街道办事处，落实属地管理责任认识不够到位，未针对如何服务管理好本辖区内荒山绿化企业开展深入检查，日常检查过程中存在监管不严不实，安全隐患排查中不深入不细致。2023年3月22日，河马泉街道观园路社区召开大党委联席会议，新疆一X房地产开发有限公司作为辖区单位参加相关会议；2023年5月12日，河马泉街道对一X荒山绿化项目进行了检查，但对现场死树清理、苗木补种、土地平整作业现场未进行检查，未对入场机械设备情况进行核查，未对操作人员资质证书进行审核。

（四）事故相关人员基本情况

1. 董某某（死者），男，57岁，汉族，河南省信阳市人，轮式装载机操作人员。

2. 刘某，男，35岁，汉族，河南省信阳市人，轮式装载机车辆所有人、操作人员。

3. 徐某某，男，56岁，汉族，河南省信阳市人，轮式装载机租赁人，为自然人。

4. 杨某某，男，54岁，汉族，河南省信阳市人，一X公司荒山绿化项目现场临时劳务负责人，为自然人。

5. 鲁某某，男，48岁，汉族，天津市人，新疆一X房地产开发有限公司工程部经理。

（五）事故发生经过

2023年5月17日09时30分许，一X荒山绿化项目区域轮式装载机在作业过程中发生故障，车辆驾驶人员刘某将轮式装载机停下后和董某某、杨某某一起查看故障轮式装载机过程中，轮式装载机溜车造成董某某被碾压受伤。现场人员立即拨打120急救电话，伤者董某某被送至新疆医科大学第二附属医院进行救治，患者10时03分许被外院120平车推入抢救室，经积极抢救123分钟后于12时06分许完善心电图仍提示心室停博，放弃抢救，宣布死亡。

（六）事故现场情况

2023年5月17日08时30分许，刘某驾驶轮式装载机在一X荒山绿化项目区域内由杨某某指挥清理死树作业，工作至大约08时50分许，与杨某某站在一旁观看作业的另一名轮式装载机操作人员董某某发现轮式装载机大臂下方漏油，便通知刘某停止工作。刘某便将轮式装载机停在作业区域内旁边斜坡处，但在轮式装载机停下时，铲斗未完全放下，未做手刹制动。

（七）人员伤亡和直接经济损失情况 

1. 事故造成的人员伤亡

此起事故造成1人受伤后经抢救无效死亡。死者董某某，男，57岁，汉族，河南省信阳市人。新疆医科大学第二附属2023年5月17日出具《诊断证明单》（门诊号：000045030200），主诊断意见为：S32.802骨盆骨折；S22.300左侧多发肋骨骨折；R58.x01腹腔实质性脏器破裂腹腔内出血脾破裂?；[疑似]S37.300尿道损伤；S82.300x081开放性左胫骨远端骨折；R57.101失血性休克；I46.901呼吸心跳骤停。

2. 事故造成的直接经济损失

此起事故造成的直接经济损失约为XX万元人民币，主要为死亡赔偿金、供养亲属抚恤金和丧葬费、交通住宿等费用。

二、事故应急救援和现场处置情况 

（一）事故信息上报及响应情况 

2023年5月17日09时30分许，刘某、董某某、杨某某3人一起查看故障轮式装载机过程中，轮式装载机溜车造成董某某被碾压受伤，杨某某立即拨打120急救电话将董某某送至新疆医科大学第二附属医院。09时40分许，杨某某向新疆一X房地产开发有限公司工程部经理鲁某某打电话报告人员受伤情况并拨打了110报警电话，鲁某某将受伤人员向社区报告后，社区进行了逐级上报，并向区应急管理局指挥中心上报了应急信息快报。12时06分许，董某某在新疆医科大学第二附属医院经抢救无效死亡。 

（二）事故现场应急处置情况 

水磨沟区人民政府接报事故后，河马泉街道办事处，区应急管理局、园林管理局、农业农村局、公安分局等单位有关工作人员立即赶赴事故现场，针对事故现场存在的不安全状况，立即采取应急处置措施。一是对现场周围布置警戒、封锁，保护事发现场，对事故现场等进行封控；二是要求作业现场立即停工，进行隐患整改，防止类似事故再次发生；三是要求涉事单位配合河马泉街道办事处做好死者家属的善后安抚工作；四是对事发现场的相关人员开展前期调查工作。现场工作人员在初步了解事故基本情况后，及时向市应急管理局、水磨沟区人民政府主管领导、水磨沟区人民政府相关部门进行了事故情况报告。

三、事故原因分析 

（一）直接原因分析

经调查组综合分析认定该起事故的直接原因是：轮式装载机行车制动后轮制动无效，造成该车整车制动效能下降，轮式装载机停止在事故作业区下坡路段，其铲斗处于举升状态且未实施驻车制动，导致轮式装载机沿作业区下坡路段溜车造成该起事故。

（二）事故相关勘察和鉴定情况 

1. 事故现场监控及现场人员询问调查

事发地一X荒山绿化项目区域内事发点未安装视频监控，现场除死者外只有刘某和杨某某二人在同一区域。事发后经询问调查，二人均叙述了董某某被车辆碾压过程。

2.现场轮式装载机勘查情况

（1）受检车辆概况

受检车辆为XXXX（XX有限公司）生产的轮式装载机。整车标注内容如下：

额定载重量：5000kg

发动机功率：162kW/2000pm

发动机型号：WDXXXX

车架号：A18XX

最高设计车速：36.5km/h

生产日期：2014年

生产编号：18XX

（2）鉴定情况及结果

①经检验，受检轮式装载机行车制动形式为气顶油钳盘式，其前轮制动系统零部件齐全、管路连接有效；右后轮制动器液压管路断损，断口陈旧，左后轮制动器液压管路断损，断口呈新。

②经检验，受检轮式装载机驻车制动形式为手动钳盘式，检验时其驻车制动处于解除状态。

③由委托方提供的基本案情可知，事发时受检轮式装载机停止在事故地点作业区下坡路段，经现场勘验可知，受检轮式装载机停止位置前方系下坡地形，坡度为11%。

（3）鉴定分析

DL503XXXX轮式装载机行车制动有效性检验:

经检验，受检轮式装载机行车制动形式为气顶油钳盘式，整车制动系统控制为双回路，前后轮独立控制，其前轮制动系统零部件齐全、管路连接有效；右后轮制动器液压管路断开，断口陈旧，左后轮制动器液压管路断开，断口呈新。因此可以确定，受检轮式装载机行车制动后轮制动无效，造成该车整车制动效能下降。

（三）其他可能因素排除 

根据相关调查情况董某某无感情纠纷、经济纠纷、无心理疾病，未发现其与工友存在矛盾，根据《新疆医科大学第二附属医院诊断证明单》（门诊号：000045030200）主诊断意见为：S32.802骨盆骨折；S22.300左侧多发肋骨骨折；R58.x01腹腔实质性脏器破裂腹腔内出血脾破裂?；[疑似]S37.300尿道损伤；S82.300x081开放性左胫骨远端骨折；R57.101失血性休克；I46.901呼吸心跳骤停。医院出具的居民死亡医学证明（推断）书显示死亡原因为R57.101+失血性休克。依据《企业职工伤亡事故分类标准》（GB6441-86）对事故的分类，本次事故类别为车辆伤害事故。

（四）间接原因分析

1. 新疆一X房地产开发有限公司对安全管理人员和现场作业人员未开展安全生产培训。主要表现为该企业劳务人员进入作业现场未开展“三级安全教育”培训工作并未对轮式装载机操作人员开展安全教育培训工作，未开展安全生产隐患排查工作，未核实租赁轮式装载机合法性、安全性。违规将歌林板块苗木种植及管线敷设工程发包给不具备资质的个人，施工现场安全管理混乱。

2. 新疆一X房地产开发有限公司工程部经理鲁某某，未落实安全生产主体责任，未尽到企业安全生产第一责任人的安全管理职责，未能及时督促、检查企业的安全生产，未能及时消除生产安全事故隐患，未组织开展本企业安全生产教育和培训工作，未及时发现并制止工人违章冒险检修作业，未履行安全生产管理职责。

综上所述：该起事故是因企业安全生产主体责任不落实，安全隐患未及时整改，未采取有效的安全防范措施，驻车操作不当造成的一般生产安全责任事故。

四、责任单位存在的主要问题

新疆一X房地产开发有限公司，存在以下问题：未设置安全生产管理机构；未对从业人员进行安全生产教育和培训；未建立安全风险分级管控制度和按照安全风险分级采取相应的管控措施。实际负责人雒某长期在内地，由投资部总监刘某分管安全并主持工作；工程部经理鲁某某未取得安全管理相关资质证书；一X公司荒山绿化项目现场劳务负责人杨某某未取得安全管理相关资质，不具备所从事的生产经营活动相应的安全生产知识和管理能力，未对作业现场的安全生产情况进行巡视检查，未及时发现和消除轮式装载机操作人员驻车不当而产生的事故隐患。

五、事故责任的认定及处理建议

（一）事故责任单位

新疆一X房地产开发有限公司：轮式装载机进入施工现场前未对车辆合格情况进行检验，未对操作人员资格情况进行查验管理，未设置安全生产管理机构，未对从业人员进行安全生产教育和培训，未建立安全风险分级管控制度和按照安全风险分级采取相应的管控措施。实际负责人刘某未建立健全并落实本单位全员安全生产责任制，组织制定并实施本单位安全生产规章制度，未检查本单位的安全生产状况，未排查生产安全事故隐患。现场临时劳务负责人杨某某，不具备与本单位所从事的生产经营活动相应的安全生产知识和管理能力，未对作业现场的安全生产情况进行巡视检查，违规将歌林板块苗木种植及管线敷设工程发包给不具备资质的个人，施工现场安全管理混乱。

以上行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第三十条第一款[]、第三十六条第二款[]、第四十九条第一款[]的规定，新疆一X房地产开发有限公司对本次事故的发生负有责任。建议由水磨沟区应急管理局按照《中华人民共和国安全生产法》第一百一十四条第（一）项[]和《新疆维吾尔自治区应急管理系统行政处罚自由裁量基准》6.5.1.2的规定，对其处以人民币X元（大写：XX整）罚款的行政处罚。

（二）事故责任人

1. 董某某：作为轮式装载机操作人员，违反安全生产法律法规，在未查明车辆情况下自行进入轮式装载机进行检查，是导致事故发生的直接原因，因本人在事故中死亡，免于追究责任。

2. 新疆一X房地产开发有限公司总经理雒某：未落实安全生产主体责任，未尽到企业安全生产第一责任人的安全管理职责，未能及时督促、检查企业安全生产工作，未能及时消除生产安全事故隐患。以上事实违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十一条第一项[]、第五项[]的规定，建议水磨沟区应急管理局依据《中华人民共和国安全生产法》第九十五条第一项[]的规定对其对其处上一年（2022年）年收入百分之四十罚款的行政处罚。

3.新疆一X房地产开发有限公司工程部经理鲁某某：未落实安全生产管理责任，未尽到安全生产管理人员职责，未能及时督促、检查企业安全生产工作，未能及时消除生产安全事故隐患。以上事实违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十五条第一项[]、第五项[]的规定对本次事故的发生负有管理责任，建议由水磨沟区应急管理局依据《中华人民共和国安全生产法》第九十六条[]和《新疆维吾尔自治区应急管理系统行政处罚自由裁量基准》4.5.2的规定，对其处于上一年（2022年）年收入百分之二十五罚款的行政处罚。                             

4.建议水磨沟区安委会取消区园林管理局、农业农村局、河马泉街道观园路社区2023年度安全生产先进单位评先评优资格。

六、事故整改和防范措施 

此次事故的发生，充分暴露了有关单位在项目作业过程中安全生产管理存在的不足，安全生产主体责任落实不到位、现场安全管理人员及工人安全意识薄弱等问题。为预防类似事故再次发生，有关单位应针对存在的问题采取以下整改和防范措施：

（一）新疆一X房地产开发有限公司进一步强化安全生产主体责任意识，高度重视作业现场安全生产管理情况，及时开展各类安全检查，排查并消除安全隐患，要牢牢坚守“安全第一、预防为主、综合治理”的方针，要深刻吸取事故教训，举一反三，健全、完善本单位安全管理制度和各项安全操作规程，深化员工安全教育和岗位业务培训，提高全体员工的安全意识和自我保护能力，自觉规范安全行为，坚决杜绝类似事故的发生。

（二）河马泉街道办事处要严格落实安全生产责任制，压实压紧属地管理责任，毫不松懈抓好安全生产工作。主动履行好属地管理职责，强化干部业务能力提升，针对此次事故，要深刻吸取教训，认真开展自查自纠，切实发现安全生产方面存在的问题和不足，举一反三，制定整改措施，全面落实整改。

（三）水磨沟区农业农村局要压紧压实监管责任，针对临时施工单位使用大型机械设备要加强安全宣传和培训工作。同时要加强企业安全培训教育，要发挥多项措施，加强与属地单位联系，切实做到警钟长鸣、警惕常在。

（四）水磨沟区园林管理局要加强对荒山绿化安全监管力度，按照“三管三必须”“管行业必须管安全”的监管职责，落实安全措施，对辖区内荒山绿化企业要加强安全生产方面帮扶，对场内用工、大型机械设备等情况进行指导，全覆盖进行安全生产知识宣传，增强行业从业人员的安全生产意识，防止类似事故发生。