2022年4月15日20:40许，新疆金X阳广告文化传媒有限公司在乌鲁木齐市水磨沟区六道湾街道南湖东路1X3号乌鲁木齐XX银行股份有限公司水磨沟区支行门楣牌匾安装施工现场发生一起高处坠落事故，造成1人死亡。

按照《中华人民共和国安全生产法》（主席令第88号）和《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令第493号）等有关规定，水磨沟区人民政府授权区应急管理局牵头成立了以区应急管理局、公安分局、总工会、城市管理局、人力资源和社会保障局等部门和六道湾街道办事处相关人员组成的“4·15”高处坠落事故调查组，并邀请乌鲁木齐市国有资产管理委员会、经济技术开发区（头屯河区）人民政府、高新区（新市区）人民政府、沙依巴克区人民政府、水磨沟区纪委监委第三纪检监察组等单位以及律师、专家，对该起事故展开了调查。

事故调查组按照“四不放过”和“依法依规、实事求是、科学严谨、注重实效”的原则，通过勘验现场、调阅资料、调查询问等方式，并多次召开专题会议进行研究，查明了事故经过，分析了事故原因，认定了事故性质和责任，提出了处理建议和事故防范整改措施。

一、事故概况

（一）事故单位基本情况

1.乌鲁木齐XX银行：成立于1997年12月19日，法定代表人：任某某，统一社会信用代码9165XXXXXX，注册地址：新疆乌鲁木齐市水磨沟区XXXXXX，经营范围：吸收公众存款；发放短期、中期和长期贷款；办理票据承兑与贴现；代理发放、代理兑付、承销政府债券等（依法须经批准的项目，经相关部门批准后方可开展经营活动）。

2.新疆诚XX传媒有限责任公司：成立于2009年3月5日，法定代表人：刘某，刘某系2022年4月13日新变更的新疆诚XX传媒有限责任公司法定代表人，但其因故未能到岗，新疆诚XX传媒有限责任公司暂定交由另一关联公司新疆诚X物业服务有限公司管理人员刘某暂时代为管理。统一社会信用代码：9165XXXXXX，注册类型为有限责任公司（自然人投资或控股的法人独资），注册地址：新疆乌鲁木齐市沙依巴克区XXXX，营业期限：2009年03月05日至2033年03月01日，注册资本：XX万元人民币。经营范围：设计、制作、代理、发布国内各类广告业务，组织文化艺术交流活动，专业设计服务，会议、展览及相关服务，策划服务与公关服务，摄像服务等（依法须经批准的项目，经相关部门批准后方可开展经营活动）。

3.新疆圣X文化集团有限公司：成立于2021年8月

24日，法定代表人：杨某某，统一社会信用代码9165XXXXXX，注册类型为有限责任公司（自然人投资或控股），注册地址为新疆乌鲁木齐高新区（新市区）XXXXXX，营业期限：长期，注册资本XX人民币。经营范围：广告制作，广告发布；广告设计、代理；品牌管理；平面设计等（除依法须经批准的项目外，凭营业执照依法自主开展经活动）。2022年3月31日，新疆圣X文化集团有限公司在水磨沟区城市管理局对该项目提出申报，水磨沟区城市管理局对该项目规格、文字、颜色、材质等进行审核，4月2日审核完成，有效期为一年。

4.新疆金X阳广告文化传媒有限公司：成立于2020年10月15日，法定代表人：黄某，统一社会信用代码9165XXXXXX，注册类型为有限责任公司（自然人独资），注册地址为新疆乌鲁木齐经济技术开发区（头屯河区）XXXXXX，营业期限：长期，注册资本XX万元人民币。经营范围：其他文化艺术业；广告设计、代理，广告制作；企业形象策划；咨询策划服务等（依法须经批准的项目，经相关部门批准后方可开展经营活动）。

5.新疆路X兴项目管理有限责任公司：乌鲁木齐XX银行更换门头牌匾项目监理方，成立于2012年2月13日，法定代表人：路某某，注册地址为乌鲁木齐市高新区（新市区）XXXXXX，经营范围：工程监理服务，工程建设项目招标代理服务，工程技术咨询服务，工程项目综合服务，工程勘察设计等（依法须经批准的项目，经相关部门批准后方可开展经营活动）。具有房屋建筑工程监理甲级；电力工程监理甲级；市政公用工程监理甲级资质，并在有效期内。

（二）项目发包情况

2022年2月23日，乌鲁木齐XX银行与新疆诚XX传媒有限责任公司签订了《乌鲁木齐XX银行第二批新标准门头标牌更换项目合同》，合同编码：1117XX—X—XX，合同总价款：XX万元（大写：XXXX元）。交货期：2022年4月20日完成项目实施（含手续办理）。乌鲁木齐XX银行股份有限公司向新疆诚XX文化传媒有限责任公司提出安全教育培训记录的要求，进行安全技术交底，签订安全承诺书、安全管理协议书等，委托新疆路X兴项目管理有限责任公司对项目进度、质量、安全统一进行监理管理。新疆诚XX文化传媒有限责任公司项目管理人员孙某，孙某无安全管理资格。

2022年3月11日，新疆诚XX传媒有限责任公司与新疆圣X文化集团有限公司签订了《门头制作项目制作合同》，工期：2022年3月20日至2022年4月20日，合同总价款：XX万元（大写：XX元）。新疆圣X文化集团有限公司项目管理人员马某某，马某某无安全管理资格。

新疆圣X文化集团有限公司与新疆金X阳广告文化传媒有限公司签订了《制作合同》，合同工期：45天，自2022年3月2日起至2022年4月17日止。合同价款：按总面积741.6平米，每平方米价格XX元进行计算，价款总额为人民币X万元（大写：XX元）。新疆金X阳广告文化传媒有限公司项目负责人王某某，王某某无安全管理资格。

新疆金X阳广告文化传媒有限公司项目负责人王某某找到个体从业人员石某某，经双方口头协商，石某某负责组织工人干活，新疆金X阳广告文化传媒有限公司按照X元/人/天发放工资，双方未签订书面合同。石某某是个体从业者，无固定工作单位，不具备独自承揽广告安装资格。

2022年2月11日，乌鲁木齐XX银行与新疆路X兴项目管理有限责任公司签订了《建设工程监理合同》（合同编号：1117XX—X—XX），合同价款：X万元（大写：XX元），工程竣工验收合格后支付总监理费的X，即X万元（大写：XXXX整），工程质保期满一年后支付剩余X，即X万元（大写：XX元），监理责任仍随工程质保一致为三年，监理及质保阶段服务期限为2022年2月11日至2025年2月11日。该公司委托监理员梁某某，担任该项目质量安全监理，梁某某具有监理员证书。

（三）事故现场勘验调查情况及技术分析

2022年4月16日凌晨0:00时许，接到事故报告后，水磨沟区应急管理局、公安分局、六道湾街道办事处等有关工作人员先后赶到事故现场，责令新疆诚XX传媒有限责任公司等单位对施工现场采取临时封闭，停止施工作业，并开展隐患治理排查工作。

事故调查组委托乌鲁木齐互利安康安保技术有限责任公司对新疆金X阳广告文化传媒有限公司更换门头牌匾项目事故现场进行了技术勘验，现场勘验及技术分析情况如下：

乌鲁木齐XX银行门前自东向西3台门式脚手架，门式脚手架2层设置，高度约3.4米，未按规范搭设门式脚手架，顶部无防护栏杆，脚手板未满铺，架体未与建筑物墙体进行连接，未做支护加固，现场无高处作业防护措施，门式脚手架西侧地面有一滩血迹。门式脚手架靠银行大门内侧摆放有一块带有乌鲁木齐XX银行标志和字体的白色亚克力门头牌匾，该牌匾长度约7米，高度约1米，背后使用型钢支座。调取现场视频显示，4月15日晚20:40—21:03分现场4名施工人员在施工时均未佩戴安全帽、未系安全带、未采取任何防高坠安全防护措施。

（四）安全管理情况

事故现场无安全管理人员，新疆诚XX传媒有限责任公司、新疆圣X文化集团有限公司、新疆金X阳广告文化传媒有限公司层层转包后3家单位均未落实安全管理职责。新疆金X阳广告文化传媒有限公司使用的柳某某、薛某某、史某某和陈某某等4名从业人员均未与新疆金X阳广告文化传媒有限公司签订劳动合同，均无高处作业资格证书，未以任何形式对上述人员进行入场安全培训教育。

2022年3月28日，乌鲁木齐XX银行、新疆路X兴项目管理有限责任公司、新疆诚XX传媒有限责任公司三方召开会议，乌鲁木齐XX银行要求施工方每天必须以书面或微信上报施工情况，每个网点在开工前必须书面通知甲方代表和监理方，每个网点必须报请甲方及监理方批准进行工作交底后才能开工。

2022年3月30日开始施工，由于新疆诚XX传媒有限责任公司未按照原定工程进度进行施工，新疆路X兴项目管理有限责任公司监理员梁某某向乌鲁木齐XX银行股份有限公司作出汇报并要求每天以微信形式上报次日施工进度，新疆路X兴项目管理有限责任公司监理员梁某某于2022年3月30日至2022年4月15日对现场施工情况进行监督，并以监理日志作为记录。期间，新疆路X兴项目管理有限责任公司监理员梁某某在2022年4月3日对施工现场违章作业进行制止并下发监理通知单。2022年4月14日，新疆路X兴项目管理有限责任公司监理员梁某某接到微信通知，4月15日在乌鲁木齐XX银行股份有限公司XX支行施工，新疆路X兴项目管理有限责任公司监理员梁某某4月15日在乌鲁木齐XX银行股份有限公司XX支行进行现场监督。2022年4月15日，新疆金X阳广告文化传媒有限公司并未按照施工进度进行施工，临时安排柳某某、薛某某、史某某和陈某某等4名从业人员在乌鲁木齐XX银行施工，由于新疆金X阳广告文化传媒有限公司未进行报备，导致新疆路X兴项目管理有限责任公司项目监理员梁某某未收到施工进度变更通知，故项目监理员梁某某并未在施工现场进行监督。

二、事故发生时间、地点、经过及救援情况

（一）事故发生的时间和地点

1.时间：2022年4月15日20:40许。

2.地点：乌鲁木齐市水磨沟区XXXX银行更换门头牌匾项目施工现场。

（二）事故发生的经过及救援情况

2022年4月15号，新疆金X阳广告文化传媒有限公司项目负责人王某某安排石某某对乌鲁木齐XX银行进行门头牌匾更换工作。石某某找来柳某某、薛某某、史某某和陈某某（死者）等4人进行门头牌匾的拆除及安装，4人均无高处作业资格，王某某未到现场进行安全管理。晚上20:40左右，陈某某、史某某、柳某某和薛某某4人在脚手架上合力提拉第三块门头牌匾，牌匾快被提拉至安装位置时突然下落，导致站在最西侧门式脚手架二层脚手板上的陈某某坠落。现场有人立即拨打了120，约15分钟后，120急救车来到现场，将陈某某送至新疆医科大学第二附属医院进行抢救，4月16日凌晨3:11分，经医院确认，陈某某因失血性休克、创伤性凝血病确认死亡。

水磨沟区应急管理局、公安分局、六道湾街道办事处在现场了解初步情况后，及时向市应急管理局、区政府主管领导、区政府相关部门进行了事故情况报告，并责令相关单位和人员积极处理死者善后事宜，配合事故调查组开展事故调查。

三、事故造成的人员伤亡和直接经济损失

（一）事故造成的人员伤亡情况

死者：陈某某，男，汉族，25岁，甘肃省庄浪县XXXX。身份证号：6227XXXXXX。

（二）直接经济损失

新疆金X阳广告文化传媒有限公司“4·15”高处坠落事故直接经济损失为XX万元（大写：XXXX元），总计款项包含丧葬补助金、供养亲属抚恤金和一次性工亡补助金、交通费、处理事故家属误工费、交通费、住宿费等费用。

四、事故发生原因和事故性质

（一）事故发生的原因

1.直接原因

（1）陈某某安全意识淡薄，在门式脚手架二层脚手板上进行高处施工作业，未佩戴安全帽、未系安全带、未采取任何必要的安全防护措施。

（2）施工作业现场门式脚手架未按规范进行搭设，脚手架顶部无防护栏杆，脚手板未满铺，架体未与建筑物墙体进行连接，未做支护加固，无高处作业防范措施。

2.间接原因

（1）新疆金X阳广告文化传媒有限公司未配备安全管理人员进行现场管理；对于乌鲁木齐XX银行进行门头牌匾更换施工无专项施工方案；未对从业人员进行入场安全教育培训及安全技术交底，对施工人员资格把关不严；新疆金X阳广告文化传媒有限公司法定代表人黄某未落实本单位全员安全生产责任制；未督促、检查本单位安全生产工作，未及时消除生产安全事故隐患；项目负责人王某某不具备与本单位所从事的生产经营活动相应的安全生产知识和管理能力，未到施工现场履行安全管理职责， 未能及时发现并制止工人违章作业的行为。

（2）新疆诚X文化传媒有限责任公司未设置安全生产管理机构，未与新疆圣XX集团有限公司签订专门的安全生产管理协议；对承包单位新疆圣X文化集团有限公司施工组织情况监督检查不到位，未对承包单位统一协调、管理。新疆诚XX传媒有限责任公司所指定的实际负责人刘某在对公司管理期间，未落实本单位全员安全生产责任制；未督促、检查本单位安全生产工作；项目管理人员孙某不具备与本单位所从事的生产经营活动相应的安全生产知识和管理能力，未对承包单位的项目施工现场履行监管职责。

（3）新疆圣X文化集团有限公司未设置安全生产管理机构；对承包单位新疆金X阳广告文化传媒有限公司具体施工组织情况监督检查不到位，未对承包单位统一协调、管理；对承包单位新疆金X阳广告文化传媒有限公司组织无资质人员施工情况不掌握。新疆圣X文化集团有限公司法定代表人杨某某未督促、检查本单位的安全生产工作；项目管理人员马某某不具备与本单位所从事的生产经营活动相应的安全生产知识和管理能力，不了解施工进度，不掌握从业人员基本情况，未对承包单位的项目施工现场履行监管职责。

（二）事故性质

经事故调查组全面调查和综合分析，一致认定新疆金X阳广告文化传媒有限公司“4·15”高处坠落事故是一起一般生产安全责任事故。

五、事故责任的认定以及对事故单位的处理意见

（一）事故责任单位

1.新疆金X阳广告文化传媒有限公司未对从业人员进行入场前培训教育和安全交底；对于施工现场疏于管理，从业人员不具备高处作业资格、违章作业等情况无人发现制止；主要负责人和安全管理人员不具备与本单位所从事的生产经营活动相应的安全生产知识和管理能力，对该起事故的发生负有直接责任。以上行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十四条第二款、第二十八条第一款、第三十条的规定，依据《中华人民共和国安全生产法》第一百一十四条第（一）项和《新疆维吾尔自治区应急管理系统行政处罚自由裁量基准》6.5.1.2的规定，建议水磨沟区应急管理局对新疆金X阳广告文化传媒有限公司处以人民币XX万元（大写：XX元整）罚款的行政处罚。

2.新疆诚XX传媒有限责任公司未与新疆圣X文化集团有限公司签订安全生产管理协议，也未在承包合同中约定各自的安全生产管理职责；未对承包单位的安全生产工作进行有效的管理；未认真履行企业安全生产主体责任；主要负责人和安全管理人员不具备与本单位所从事的生产经营活动相应的安全生产知识和管理能力导致事故发生；对该起事故的发生负有管理责任。以上行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十四条第二款、第四十九条第二款的规定，依据《中华人民共和国安全生产法》第一百一十四条第（一）项和《新疆维吾尔自治区应急管理系统行政处罚自由裁量基准》6.5.1.2的规定，建议水磨沟区应急管理局对新疆诚X文化传媒有限责任公司处以人民币XX万元（大写：XX元整）罚款的行政处罚。

3.新疆圣X文化集团有限公司未履行安全生产主体责任；未与新疆金X阳广告文化传媒有限公司签订安全生产管理协议，也未在承包合同中约定各自的安全生产管理职责；未对承包单位的安全生产工作进行有效的管理；安全管理人员不具备与本单位所从事的生产经营活动相应的安全生产知识和管理能力导致事故发生；对事故的发生负有管理责任。以上行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十四条第二款、第四十九条第二款的规定，依据《中华人民共和国安全生产法》第一百一十四条第（一）项和《新疆维吾尔自治区应急管理系统行政处罚自由裁量基准》6.5.1.2的规定，建议水磨沟区应急管理局对新疆圣X文化集团有限公司处以人民币XX万元（大写：XX元整）罚款的行政处罚。

（二）事故责任人

1.免于追究责任人员

陈某某安全意识淡薄，在门式脚手架二层脚手板施工作业时未佩戴安全帽、未系安全带等任何安全防护措施，进行冒险作业，发生高处坠落，是导致此次事故发生的直接原因，因本人在事故中死亡，免于追究责任。

2.建议依法追究行政责任人员

（1）新疆金X阳广告文化传媒有限公司法定代表人黄某未建立健全并落实本单位全员安全生产责任制，并未实施本单位安全生产规章制度；未检查本单位的安全生产状况，未排查生产安全事故隐患；施工现场安全管理存在漏洞，现场施工管理混乱，安全监管不力；未履行作为主要负责人对本单位安全生产工作应负有的安全生产管理职责。以上行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十一条第（一）项、第（二）项、第（五）项、第二十七条第一款的相关规定，对事故负有领导责任，依据《中华人民共和国安全生产法》第九十五条第（一）项规定，建议水磨沟区应急管理部门对其处上一年（2021年）年收入百分之四十的罚款。

（2）新疆诚X文化传媒有限责任公司所指定的实际负责人刘某未建立健全并落实本单位全员安全生产责任制；未督促、检查本单位的安全生产工作。以上行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十一条第（一）项、第（五）项、第二十七条第一款的相关规定，对事故负有领导责任，依据《中华人民共和国安全生产法》第九十五条第（一）项规定，建议水磨沟区应急管理部门对其处上一年（2021年）年收入百分之四十的罚款。

（3）新疆圣X文化集团有限公司法定代表人杨某某未建立健全并落实本单位全员安全生产责任制；未督促、检查本单位的安全生产工作。以上行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十一条第（一）项、第（五）项的相关规定，对事故负有领导责任，依据《中华人民共和国安全生产法》第九十五条第（一）项规定，建议水磨沟区应急管理部门对其处上一年（2021年）年收入百分之四十的罚款。

3.建议依法追究刑事责任人员

新疆金X阳广告文化传媒有限公司项目负责人王某某，作为项目直接管理人员未履行安全生产管理职责，未对从业人员进行入场前安全教育培训，对施工人员资格把关不严，未到施工现场履行管理职责，从业人员未按要求采取有效防护措施、违章作业等情况无人发现制止，未向监理单位及时报告项目施工进度，违反有关安全生产管理的规定。对事故发生负有现场管理责任，建议由司法机关依法追究其刑事责任。

4.建议企业内部处理人员

（1）新疆诚X文化传媒有限责任公司其他责任人：依据企业安全生产责任制和奖惩规定，对项目管理人员孙某依规做出处理，并将处理结果报水磨沟区应急管理局备案。

（2）新疆圣X文化集团有限公司其他责任人：依据企业安全生产责任制和奖惩规定，对项目管理人员马某某依规做出处理，并将处理结果报水磨沟区应急管理局备案。

六、事故防范措施

（一）新疆金X阳广告文化传媒有限公司要深刻吸取“4·15”高处坠落事故教训，建立健全本单位安全生产规章制度，督促、检查本单位的安全生产工作，加强施工现场从业人员安全生产教育培训和现场管理，严格核查从业人员相关资格，按时开展班前安全生产教育培训，严格履行施工现场各项安全生产规章制度，定期开展安全警示教育活动，加强高处作业的安全管理，安排安全生产管理人员对施工现场从业人员的作业行为进行检查，发现违章行为立即制止，防范各类生产安全事故再次发生。

（二）新疆诚X文化传媒有限责任公司要深刻吸取“4·15”高处坠落事故教训，建立健全本单位安全生产规章制度，督促、检查本单位的安全生产工作，加强相关单位管理，加强施工现场从业人员安全教育培训和现场管理，定期开展安全生产警示教育活动，加强高处作业的安全管理，对现场从业人员的作业行为检查，发现违章行为立即制止，防范各类安全事故再次发生。

（三）新疆圣X文化集团有限公司要深刻吸取“4·15”高处坠落事故教训，建立健全本单位安全生产规章制度，督促、检查本单位的安全生产工作，加强相关单位管理，加强施工现场从业人员安全生产教育培训和现场管理，严格履行施工现场各项安全规定，对现场从业人员的作业行为进行检查，发现违章行为立即制止，防范各类生产安全事故再次发生。

（四）新疆路X兴项目管理有限责任公司要全面履行安全监理监管职责，加强对新进场员工安全教育培训和施工过程日常巡视、检查力度，督促施工单位完善施工安全技术交底和安全措施，对施工单位存在的安全隐患未能及时落实整改，未对从业人员危险作业情况进行审查、审核，事故调查组建议由水磨沟区应急管理局对新疆路X兴项目管理有限责任公司依法作出另案处理。

（五）乌鲁木齐XX银行股份有限公司要深刻吸取“4·15”高处坠落事故教训，建立健全本单位安全生产规章制度，督促、检查本单位的安全生产工作，加强相关单位安全管理，督促监理方加强施工现场从业人员安全教育培训和现场管理，安排监理方监理人员落实对施工现场的安全管理、建立健全事故警示教育制度、定期开展警示教育活动。

（六）水磨沟区城市管理局要加大行业安全生产监管力度，对备案登记的广告牌匾建立移交监管机制，及时移交属地街道执法中队，由街道执法中队履行行业职责，做好广告牌匾相关作业的安全监管，加强对街道执法人员业务能力培训。

（七）国资行业监管部门要切实加强安全生产监管责任的落实，加大安全检查力度，落实安全监管责任。推动企业主体依法开展从业人员培训教育并督促从业人员熟悉安全生产规章制度和安全操作规程，使企业能够定期进行突发事件应急演练，提高实际处置问题的能力，加强应急设施和应急预案培训管理，提高现场安全管理水平。

（八）六道湾街道办事处作为属地监管部门，要进一步加强对辖区企业临时施工的排查和安全监管，督促辖区企业严格遵守国家安全生产法律法规，切实落实安全生产主体责任。