案件编号：XJSMGQ〔2024〕1号

水磨沟新民路新疆乐居物业服务有限公司

“4·25”高处坠落事故调查报告

编制单位：水磨沟新民路新疆乐居物业服务有限公司“4·25”高处坠落事故调查组

编制时间：2024年5月22日

水磨沟新民路新疆乐居物业服务有限公司

“4·25”高处坠落事故调查报告

2024年4月25日16时20分许，新疆乐居物业服务有限公司工人马X龙在水磨沟区新民路街道西虹东路南一巷X号自治区XX家属院修剪树枝时，从门式脚手架摔落，120救护车将伤者送至乌鲁木齐市中医医院抢救，19时48分许，经抢救无效死亡。

按照《中华人民共和国安全生产法》（主席令第88号）和《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令第493号）的要求，水磨沟区人民政府成立了以区应急管理局为牵头单位，新民路街道办事处和区建设局、园林管理局、公安分局、人力资源和社会保障局、总工会为成员单位的“4·25”一般高处坠落事故调查组，并邀请水磨沟区纪委监委第三纪检监察组、人民检察院和律师事务所派人参加，对该起事故展开了调查。

事故调查组按照“四不放过”和“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，通过现场勘查、调查取证和科学分析，查明了事故发生的经过、原因，认定了事故性质和责任，提出了对有关责任单位及责任人员的处理建议和事故防范整改措施。经调查认定，该起事故是一起因未采取个人防护措施作业，未及时制止和纠正作业人员违章行为造成的一般高处坠落生产安全责任事故。

一、事故基本情况

（一）事故发生单位及相关单位概况

1. 新疆乐居物业服务有限公司：成立于2023年8月25日，法定代表人：古X玲，类型：有限责任公司（自然人投资或控股），统一社会信用代码：91650103689588202K，住所：新疆乌鲁木齐市乌鲁木齐县水西沟镇南溪北路177号香榭苑商住小区1号楼门卫室。经营范围：服务：物业管理，园林绿化，家政服务，房地产经纪，商务信息咨询，停车服务，房屋租赁，场地租赁，仪器仪表、水暖设备、塑料制品的销售及安装、维修服务，代收居民水、电、暖费。（依法须经批准的项目，经相关部门批准后方可开展经营活动）。

合同签订情况：新疆乐居物业服务有限公司于2015年4月19日接管了自治区XX家属院物业项目，自治区XX机关事务中心和小区业主协商后，推举了业主委员会成员并签订了物业合同。2021年2月26日新疆乐居物业服务有限公司再次和XX小区业主委员会续签了三年的物业服务合同，合同有效期至2024年4月19日。事故发生时物业服务合同已到期，但新疆乐居物业服务有限公司仍在履行相关职责及物业服务工作。

（二）事故相关单位安全生产管理（监管）情况

1. 新疆乐居物业服务有限公司未健全并落实本单位全员安全生产责任制；未组织建立并落实安全风险分级管控和隐患排查治理双重预防工作机制；未依法履行安全生产工作职责；未能及时督促、检查本单位的安全生产工作，消除生产安全事故隐患；未督促落实本单位安全生产整改措施。未为从业人员提供符合国家标准或者行业标准的劳动防护用品，并未监督、教育从业人员按照使用规则佩戴、使用。未对从业人员进行安全生产教育和培训，未对从业人员特种作业取得相应资格进行审核，未保证从业人员具备必要的安全生产知识，熟悉有关的安全生产规章制度和安全操作规程，掌握本岗位的安全操作技能。

2.政府部门安全监管单位：事发小区物业服务公司行业主管部门为区建设局物业服务管理中心，物业服务管理中心于2024年2月2日、3月6日分别召开了安全生产培训会和安全生产推进会。针对物业服务公司召开了相关会议，未体现日常对行业主管单位的隐患排查和巡查检查情况，2021年7月24日物业服务中心向新疆乐居物业服务有限公司发出了整改通知书并要求其尽快完成合同备案工作，截止事故发生时新疆乐居物业服务有限公司仍未在物业服务管理中心进行过报备。

3. 属地监管部门：事发小区物业服务公司属地监管部门为新民路街道办事处和新民西街社区。2024年3月21日，新民路街道办事处召开了物业服务公司工作会议，会议内容中有安全生产相关工作内容，但是未明确安全生产管理事项及要求。未见街道办事处相关科室隐患排查及会议内容落实情况，多数安全生产宣传工作通过微信群发。

（三）事故相关人员基本情况

1. 马X龙，男，回族，45岁，新疆伊宁市人，新疆乐居物业服务有限公司工人。

2. 古X玲，女，汉族，54岁，新疆乌鲁木齐人，新疆乐居物业服务有限公司总经理（法定代表人）。

3. 古X虎，男，汉族，47岁，新疆乌鲁木齐人，新疆乐居物业服务有限公司项目经理。

（四）事故发生经过

2024年4月25日16时20分许，马X龙、古X虎在水磨沟区西虹东路南一巷X号自治区XX家属院内修剪树枝时，马X龙从门式脚手架第3层摔落，于X林听到声响后前去查看，古X虎拨打了120急救电话，120救护车赶到后将伤者送至乌鲁木齐市中医医院抢救，19时48分许，经抢救无效死亡。

（五）事故现场情况

经现场勘查，现场搭设的作业操作平台为门式脚手架，门式脚手架共搭设3层，单层高度1.7米，脚手板长度为1.8米，门式脚手架搭设总高度为5.1米。作业所用门式脚手架立杆底部未设置垫木，脚手板未满铺，门式脚手架顶部未安装水平加固杆。作业现场有电锯、尖嘴钳、美工刀、树枝剪等作业工具；现场未见安全带、安全帽等防护用品。

（六）人员伤亡和直接经济损失情况

1. 事故造成的人员伤亡

此起事故造成1人死亡。死者：马X龙，男，回族，45岁，身份证号码：6541XXXX3379，身份证住址：新疆伊宁市托乎拉克乡。

2.事故造成的直接经济损失

此起事故造成的直接经济损失约为31632元，主要为死者医疗抢救费、丧葬费，新疆乐居物业服务有限公司已向乌鲁木齐市人力资源和社会保障局提交了马X龙的工伤认定申请，待公司认定后进行下一步统计。

二、事故应急救援和现场处置情况

（一）事故信息上报及响应情况

事故发生于2024年4月25日16时20分许，新疆乐居物业服务有限公司项目经理古X虎16时27分许拨打了120急救电话，并向新民西街社区上报了人员受伤情况。随后，街道主要领导立即将事故情况报告区人民政府及相关职能部门。16时45分许，120将伤者马X龙送至乌鲁木齐市中医医院进行抢救。19时48分许，伤者经抢救无效死亡。

（二）事故现场应急处置情况

区人民政府接报事故后，立即要求新民路街道办事处及区应急管理局、建设局、公安分局等单位有关负责人赶赴事故现场，并立即采取处置措施，一是要求涉事单位相关负责人高度关注医院急救情况；二是对事故现场进行保护，并进行事故现场勘查；三是要求立即拆除存在隐患的门式脚手架，消除安全隐患；四是区公安分局、应急管理局对事发现场的相关人员开展前期调查工作；五是得知伤者确定死亡后，由新民路街道办事处督促涉事单位积极做好死者家属的安抚和善后工作。

（三）应急救援评估情况

经评估，本次事故相关人员能快速拨打120急救电话寻求帮助，并对伤者进行了简单处置，同时将相关情况报告社区；区政府和相关部门应急响应迅速，事故信息上报和救援信息传递沟通顺畅、及时，现场处置得当，善后依法处理得当。

三、事故原因分析

（一）直接原因

1.人的不安全行为

个人防护措施。作业前，马X龙未佩戴安全帽、未系挂安全带，不符合GB39800—2020《个人防护装备配备规范》的规定。

2.物的不安全状态

（1）作业现场门式脚手架搭设为每层高度1.7米，共搭设3层，高度为5.1米。GB/T3608—2008《高处作业分级》规定：“高处作业，指在距坠落高度基准面2米或2米以上有可能坠落的高处进行的作业。”根据这一规定，马X龙在门式脚手架第3层5.1米高度修剪树枝作业判定为高处作业。

（2）按照GB55089-2022《施工脚手架作业规范》马X龙作业时使用的门式脚手架立杆底部未设置垫木，脚手板未满铺，门式脚手架顶部未安装水平加固杆，未对作业人员安全带系挂及系挂点设置作出明确的规定。

（二）事故相关勘察和鉴定情况

事故现场监控及现场人员询问调查：事发地自治区XX家属院1号楼4单元一楼入户门上方安装有视频监控，视频中清晰记录事故发生的全过程。现场同时作业的还有古X虎，事发后经询问调查，古X虎叙述了马X龙从门式脚手架上坠落及救援过程。

（三）事故类型分析

事故发生时政府部门接报后，第一时间赶往现场勘验，结合相关单位现场指认情况，确认坠落高度为5.1米。依据GB/T3608—2008《高处作业分级》《企业职工伤亡事故分类标准》本起事故符合高处坠落事故判定标准。

（四）其他可能因素排除

据物业经理古X虎和马X龙家属反映，马X龙身体状况良好，无基础病，身体状况无异常，无感情纠纷、经济纠纷、无心理疾病等情况。

（五）间接原因分析

新疆乐居物业服务有限公司：该单位未健全并落实本单位全员安全生产责任制；未组织建立并落实安全风险分级管控和隐患排查治理双重预防工作机制；未依法履行安全生产工作职责；未能及时督促、检查本单位的安全生产工作，消除生产安全事故隐患；未督促落实本单位安全生产整改措施。

综上所述：该起事故是一起因未健全并落实本单位全员安全生产责任制；未对树木修剪的作业现场进行风险辨识，未向从业人员通报事故隐患排查情况，未采取个人防护措施作业，未及时制止和纠正作业人员违章行为造成的一般高处坠落生产安全责任事故。

四、责任单位存在的主要问题

新疆乐居物业服务有限公司：该单位未健全并落实本单位全员安全生产责任制；未组织建立并落实安全风险分级管控和隐患排查治理双重预防工作机制；未为从业人员提供符合国家标准的劳动防护用品，并监督、教育从业人员按照使用规则佩戴、使用。主要负责人未依法履行安全生产工作职责；未能及时督促、检查本单位的安全生产工作，消除生产安全事故隐患。

五、事故责任的认定及处理建议

（一）因在事故中死亡免予追究责任人员

马X龙：新疆乐居物业服务有限公司工人马X龙在修剪树枝过程中，未佩戴安全帽、安全带，站在无任何防护措施的门式脚手架上作业时，发生高处坠落。因本人在事故中死亡，免予追究责任。

（二）事故有关责任单位和责任人员处理建议

1.新疆乐居物业服务有限公司：该单位未健全并落实本单位全员安全生产责任制；未组织建立并落实安全风险分级管控和隐患排查治理双重预防工作机制；未教育、督促从业人员严格执行本单位的安全生产规章制度和安全操作规程；未为从业人员提供符合国家标准的劳动防护用品，并监督、教育从业人员按照使用规则佩戴、使用。其行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十二条第二款[]、第四十一条第一款、第二款[]、第四十四条第一款[]、第四十五条[]的规定，按照《中华人民共和国安全生产法》第一百一十四条第一款第（一）项[]建议水磨沟区应急管理局对新疆乐居物业服务有限公司给予行政处罚。

2.新疆乐居物业服务有限公司总经理古X玲：未组织制定实施本单位安全生产规章制度和操作规程；未组织制定并实施本单位安全生产教育和培训计划；未保证本单位安全生产投入有效实施。对事故发生负有主要领导责任。以上行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十一条第一款第（二）项[]、第（三）项[]、第（四）项[]的规定，依据中华人民共和国安全生产法第九十五条第（一）项[]的规定予以行政处罚，建议水磨沟区应急管理局对古X玲处上一年年收入百分之四十的罚款。

3.新疆乐居物业服务有限公司项目经理古X虎：单位安全生产负责人。未检查本单位的安全生产状况，未及时排查事故隐患并提出改进安全生产管理的建议；未制止违反操作规程的行为。对事故发生负有管理责任。以上行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十五条第一款第（五）项[]、第（六）项[]的规定，依据《中华人民共和国安全生产法》第九十六条[]的规定予以行政处罚，建议水磨沟区应急管理局对古X虎处上一年年收入百分之二十五的罚款。

（三）建议

建议区安委会取消区建设局（物业服务管理中心）、新民路街道新民西街社区2024年度安全生产先进单位评先评优资格。

六、事故整改和防范措施

（一）新疆乐居物业服务有限公司：要深刻吸取事故教训，加强安全管理，预防安全生产事故发生，要教育和督促从业人员严格执行安全生产规章制度和安全操作规程，要监督教育从业人员规范佩戴、使用劳动防护用品，杜绝再次发生安全生产事故。

（二）各监管部门、单位：切实加强安全生产监管责任的落实，加大安全检查力度，严厉查处各类违法违规行为，严格按照“管行业必须管安全，管业务必须管安全，管生产经营必须管安全”进一步履行好安全监管职责。及时消除各类隐患，防止类似事故发生。

水磨沟新民路新疆乐居物业服务有限公司

“4·25”高处坠落事故调查组

2024年6月13日